--- title: Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) date: 2026-04-11T07:44:11Z modified: 2026-07-20T13:37:42Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-ban-cung-cap-thong-tin-nghien-cuu-va-phieu-tinh-nguyen-tham-gia-nghien-cuu-cua-nguoi-tham-gia-thu-thuoc-tren-lam-sang-icf/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 157340 tags: - ICF - nghiên cứu - thử thuốc trên lâm sàng featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-ban-cung-cap-thong-tin-nghien-cuu-va-phieu-tinh-nguyen-tham-gia-nghien-cuu-cua-nguoi-tham-gia-thu-thuoc-tren-lam-sang-icf.jpg featured_image_alt: Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-07-20T13:37:42Z --- Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) (Mẫu số 12 Phụ lục IV) ban hành kèm theo Thông tư 50/2025/TT-BYT quy định về thử thuốc trên lâm sàng. ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) **Mẫu số 12 –** **Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF)** **Bản cung cấp thông tin nghiên cứu:** Tên nghiên cứu: Phiên bản: ICF Ngày…………../…………../………… Tên tổ chức, cá nhân có thuốc thử trên lâm sàng: Mã đối tượng: …………………………………………………………………….. Tài liệu này được thông báo đầy đủ bằng khẩu ngữ đến người tham gia thử thuốc trên lâm sàng và bao gồm tối thiểu các nội dung sau: 1\. Trình bày các vấn đề liên quan đến nghiên cứu, mục đích của nghiên cứu, thời gian dự kiến, phương pháp tiến hành (nêu cụ thể những gì được thử nghiệm) 2\. Tiêu chuẩn lựa chọn người tham gia 3\. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 4\. Ai sẽ là người đánh giá các thông tin cá nhân và y khoa để lựa chọn anh/chị/… tham gia vào nghiên cứu này? 5\. Số người sẽ tham gia vào nghiên cứu 6\. Mô tả những rủi ro hoặc bất lợi 7\. Mô tả lợi ích cho người tham gia hoặc cho những người khác 8\. Những khoản anh/chị/… được chi trả trong nghiên cứu 9\. Phương pháp hoặc cách điều trị thay thế 10\. Cách lưu giữ bảo đảm bí mật hồ sơ cá nhân 11\. Chỉ rõ các đối tượng được tiếp cận để thanh tra, kiểm tra, giám sát hồ sơ của anh/chị/… 12\. Bồi thường hoặc chăm sóc, điều trị nếu có biến cố về sức khỏe xảy ra 13\. Người để liên hệ khi anh/chị/… có câu hỏi liên quan đến nghiên cứu 14\. Biện pháp bảo đảm việc bảo vệ dữ liệu cá nhân của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng theo quy định tại Nghị định 13/2023/NĐ-CP về bảo vệ dữ liệu cá nhân. Nêu rõ rằng sự tham gia là tình nguyện, anh/chị/… có quyền chối tham gia hoặc dừng tham gia vào bất kỳ thời điểm nào trong thời gian nghiên cứu mà vẫn được bảo đảm việc chăm sóc y tế Chữ ký của người tham gia nghiên cứu Ngày ký phiếu tình nguyện **Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu:** Tôi, \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ _Xác nhận rằng_ • Tôi đã đọc các thông tin được cung cấp về nghiên cứu ………………………….. tại bản cung cấp thông tin nghiên cứu và Phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu, phiên bản, ngày …./…/…., …. trang). Tôi đã được các cán bộ nghiên cứu giải thích rõ về nghiên cứu và các thủ tục đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. • Tôi đã có cơ hội được hỏi các câu hỏi về nghiên cứu và tôi hài lòng với các câu trả lời đưa ra. • Tôi đã có thời gian và cơ hội để cân nhắc tham gia vào nghiên cứu này. • Tôi đã hiểu được rằng tôi có quyền được tiếp cận với các thông tin được mô tả trong Phiếu cung cấp thông tin nghiên cứu. • Tôi hiểu rằng tôi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào vì bất cứ lý do gì • Tôi đồng ý rằng các bác sỹ đang điều trị cho tôi (nếu có) sẽ được thông báo về việc tham gia nghiên cứu của tôi. Đánh dấu vào ô thích hợp: **Có:** □ Không:** □ Tôi đồng ý tham gia trong nghiên cứu này. | Chữ ký của người tham gia …………………………………………………………………………………………… | Ngày/tháng/năm ……………………………………….. | | --- | --- | | Nếu cần, | | | \*Chữ ký của người làm chứng …………………………………………………………………………………………… | Ngày/tháng/năm ……………………………………….. | | \* Tên của người làm chứng …………………………………………………………………………………………… | | | Chữ ký của người lấy Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… | Ngày/tháng/năm ……………………………………….. | | Tên của người lấy Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… | | ## 2. Căn cứ pháp lý – Thông tư [50/2025/TT-BYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-50-2025-tt-byt-quy-dinh-ve-thu-thuoc-tren-lam-sang-do-bo-truong-bo-y-te-ban-hanh.md) quy định về thử thuốc trên lâm sàng do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ![Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF)](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-ban-cung-cap-thong-tin-nghien-cuu-va-phieu-tinh-nguyen-tham-gia-nghien-cuu-cua-nguoi-tham-gia-thu-thuoc-tren-lam-sang-icf.jpg) Hình minh họa. Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF) Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Bản cung cấp thông tin nghiên cứu và phiếu tình nguyện tham gia nghiên cứu của người tham gia thử thuốc trên lâm sàng (ICF)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/157340/) ## Topics **Thẻ:** [ICF](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/icf.md), [nghiên cứu](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/nghien-cuu___vi.md), [thử thuốc trên lâm sàng](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/thu-thuoc-tren-lam-sang.md)