Mẫu Bản khai lý lịch (dùng trong kinh doanh sản phẩm, dịch vụ an ninh mạng)

Phụ lục I – Mẫu số 05

I. THÔNG TIN CÁ NHÂN

1. Họ và tên: ………………………………………..Nam/Nữ: ………………

2. Tên thường dùng: ……………………………………………………………..

3. Sinh ngày:…………tháng…………năm ………………………………..

4. Số định danh cá nhân (hoặc Hộ chiếu): …………………………………

Cấp ngày:……………………….tháng ……………… năm ……………..;

Cơ quan cấp: ……………………………………………………………………

5. Dân tộc:………………; Tôn giáo:……………; Quốc tịch: ……………..

6. Quê quán: ……………………………………………………………………

7. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………

8. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………

9. Trình độ giáo dục phổ thông: ……………………………………………..

10. Trình độ chuyên môn: ………………………………………………………

11. Tên, địa chỉ của cơ sở kinh doanh: …………………………………………

12. Chức danh trong cơ sở kinh doanh: …………………………………………

13. Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………

II. QUAN HỆ GIA ĐÌNH

(Gồm bố, mẹ, vợ hoặc chồng, con)

III. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, CÔNG TÁC CỦA BẢN THÂN

1. Thời gian, nơi học tập, làm việc và nghề nghiệp, chức vụ

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

2. Tiền án, tiền sự (nếu có ghi rõ tiền án, tiền sự, tội danh, thời gian, cơ quan xử lý)

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Tôi cam đoan những nội dung trong Bản khai lý lịch là đúng. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.