Mẫu Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Mẫu số 03. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên (In hoa): ………………………………………………………… Ngày sinh:

…………/…………./………. Tuổi:………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ

Dân tộc: …………………………………………………………………….. …………….

Địa chỉ ……………………………………………………………………………………………………

Số thẻ BHYT: ……………………………………………………………………………………….

Số Căn cước/Hộ chiếu/Mã định danh cá nhân: ………………………………………………

Vào viện ngày…………/………./20……. Ra viện ngày………./………./20…….

II. CHẨN ĐOÁN (Tên bệnh và mã ICD đính kèm):

Chẩn đoán vào viện: ………………………………………………………………………..

Chẩn đoán ra viện: …………………………………………………………………………

III. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ

Lý do vào viện:…………………………………………………………………………..

Tóm tắt quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng (Đặc điểm khởi phát, các triệu chứng lâm sàng, diễn biến bệnh…):

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

Tiền sử bệnh:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Những dấu hiệu lâm sàng chính được ghi nhận (có giá trị chẩn đoán trong quá trình điều trị):

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

Phương pháp điều trị (tương ứng với chẩn đoán):

Nội khoa: □ Không □ Có, ghi rõ:……………………………….

Phẫu thuật, thủ thuật: □ Không □ Có, ghi rõ phương pháp:

……………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng ra viện:

□ Khỏi □ Đỡ □ Không thay đổi □ Nặng hơn □ Tử vong □ Tiên lượng nặng xin về

□ Chưa xác định

Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo:

………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

HƯỚNG DẪN GHI BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN

1. Trường hợp điều trị vô sinh thì trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải thể hiện quá trình điều trị vô sinh.

2. Trường hợp điều trị dưỡng thai thì trong bản tóm tắt hồ sơ bệnh án phải thể hiện quá trình điều trị dưỡng thai. Tại mục “Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo” ghi rõ “Nghỉ dưỡng thai và số ngày cần nghỉ”.

3. Trường hợp có tổn thương hoặc thương tích thì tóm tắt hồ sơ bệnh án phải mô tả tình trạng tổn thương hoặc thương tích lúc vào viện và tình trạng tổn thương hoặc thương tích lúc ra viện.

4. Trường hợp có chỉ định ngoại trú sau khi kết thúc điều trị nội trú trong tóm tắt bệnh án phải ghi rõ thời gian điều trị ngoại trú sau khi ra viện.

5. Trường hợp người bệnh được lưu trú tại Trạm y tế xã đối với các trạm y tế được Sở Y tế quyết định có giường lưu trú theo quy định tại điểm c khoản 5 Điều 4 Thông tư số 22/2023/TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trong toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp thì được cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.

6. Trường hợp cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án để giải quyết chế độ hưởng bảo hiểm xã hội một lần: Phần ghi chẩn đoán phải thể hiện rõ tên bệnh theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 70 của Luật bảo hiểm xã hội và ghi mã ICD10 kèm theo (nếu có). Trường hợp bị bệnh lao nặng phần chẩn đoán phải ghi tên bệnh lao kèm theo cụm từ “giai đoạn nặng”. Trường hợp bị xơ gan mất bù phần chẩn đoán phải ghi tên bệnh xơ gan và kèm theo cụm từ “giai đoạn mất bù”.