Mẫu Bảng kê chi tiết điều chỉnh (đối với giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế)

Mẫu số 09/BH

BẢNG KÊ CHI TIẾT ĐIỀU CHỈNH

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 09/BH

Bảng kê chi tiết điều chỉnh

1. Mục đích

Hiển thị bảng kê chi tiết cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị điều chỉnh khi Cổng tiếp nhận dữ liệu phản hồi hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự rà soát phát hiện có sai lệch cần điều chỉnh.

2. Trách nhiệm lập

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi dữ liệu có các trường thông tin theo Mẫu số 09/BH, trong đó Cổng tiếp nhận dữ liệu cung cấp các trường thông tin từ Cột A đến Cột Q, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật thông tin Cột T, Cột R, Cột S và Cột (1).

3. Thời gian lập: Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phản hồi từ Cổng tiếp nhận dữ liệu các trường thông tin từ Cột A đến Cột Q theo quy định tại khoản 3 Điều 10 Thông tư này.

4. Phương pháp lập

Khi tiếp nhận dữ liệu phản hồi trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cần điều chỉnh thông tin tạo lập dữ liệu điện tử có đầy đủ các trường thông tin theo Mẫu số 09/BH hoặc cập nhật thông tin Cột T, Cột R, Cột S và Cột (1) trực tiếp trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, ký số xác thực gửi cơ quan Bảo hiểm xã hội.

a) Phần thông tin chung

– Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên, mã số cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Danh sách phải có đầy đủ chữ ký của người lập và Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Chỉ tiêu theo cột

Cột A: XML1_ID, ghi theo phản hồi của Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Cột B: ID chi phí, ghi theo phản hồi của Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Cột C: Số bảng XML, ghi số thứ tự bảng XML có thông tin cần điều chỉnh, ví dụ: thông tin mã thẻ bảo hiểm y tế ghi "1", thông tin chỉ tiêu thuốc ghi "2", thông tin dịch vụ kỹ thuật ghi "3".

Cột D: Mã liên kết, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột E: Ghi số thứ tự trong file XML trong dữ liệu gốc đã gửi lên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Cột G: Mã bệnh nhân, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột H: Ghi họ và tên của người bệnh.

Cột I: Mã thẻ Bảo hiểm y tế, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột K: Ngày vào, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột L: Ngày ra, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT

Cột M: Ngày y lệnh, ghi theo hướng dẫn tại Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột N: Trường thông tin gốc, ghi tên trường thông tin tương ứng với chỉ tiêu cần điều chỉnh hoặc tên trường thông tin có chi phí từ chối thanh toán, trường thông tin ghi theo Quyết định số 3176/QĐ-BYT.

Cột O: Thông tin gốc, ghi thông tin tương ứng với trường thông tin tại Cột N.

Cột P: Lý do, ghi lý do cần điều chỉnh hoặc lý do từ chối thanh toán.

Cột Q: Ghi số từ chối đối với trường thông tin ghi các giá trị là số lượng, đơn giá hoặc số tiền.

Cột R: Trường thông tin điều chỉnh, ghi tên trường thông tin đề nghị điều chỉnh.

Cột S: Thông tin điều chỉnh, ghi thông tin đề nghị điều chỉnh.

Cột T: Ghi lý do điều chỉnh hoặc căn cứ pháp lý nếu đề nghị xin ý kiến cấp có thẩm quyền.

Cột (1): Trạng thái, ghi trạng thái thông tin điều chỉnh. Thu hồi đề nghị thanh toán ghi “1”; Điều chỉnh thông tin dữ liệu gốc ghi “2”; Bổ sung chi phí đề nghị thanh toán ghi “3”; Đề nghị xin ý kiến cấp có thẩm quyền ghi “4”.

Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự đề nghị điều chỉnh thông tin dữ liệu gốc hoặc đề nghị bổ sung khoản chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, ghi đầy đủ thông tin các trường dữ liệu theo Mẫu số 09/BH và ghi trạng thái là “2” hoặc “3”.