--- title: Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế date: 2026-04-11T02:47:25Z modified: 2026-07-09T06:49:34Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-bang-tong-hop-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 157090 tags: - bảng tổng hợp - bảo hiểm y tế - chữa bệnh - khám bệnh featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-bang-tong-hop-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te.jpg featured_image_alt: Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-07-09T06:49:34Z --- Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (Mẫu số 01/BH Phụ lục I) ban hành kèm theo Thông tư 12/2026/TT-BTC. ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế **Mẫu số 01/BH** | **TÊN ĐƠN VỊ: ……………..** **MÃ ĐƠN VỊ: ………………** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **—————** | | --- | --- | **BẢNG TỔNG HỢP ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ** Tháng … quý … năm…………….. _Đơn vị: đồng_ | **STT** | **Họ và tên** | **Ngày sinh** | **Giới tính** | **Mã thẻ bảo hiểm y tế** | **Mã bệnh chính** | **Ngày vào viện** | **Ngày vào nội trú** | **Ngày ra viện** | **Số ngày điều trị thực tế** | **Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh** | **Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế** | **Trong đó** | **Chi phí được viện trợ, tài trợ** | **Chi phí người bệnh tự trả** | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | **Đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán** | **Người bệnh cùng chi trả** | | | | | | | | | | | | | | | | (A) | (B) | (C) | (D) | (E) | (G) | (H) | (I) | (K) | (1) | (2)= (3+6+7) | (3) = (4+5) | (4) | (5) | (6) | (7) | | **A. CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH …\*…** | | | | | | | | | | | | | | | | | **I** | **KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ** | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | _Nguyễn Văn A_ | | | | | | | | | | | | | | | | 2 | _Nguyễn Văn B_ | | | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | | | | **II** | **ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ** | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | _Nguyễn Văn C_ | | | | | | | | | | | | | | | | 2 | _Nguyễn Văn D_ | | | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | | | | **III** | **ĐIỀU TRỊ BAN NGÀY** | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | _Nguyễn Văn E_ | | | | | | | | | | | | | | | | 2 | _Nguyễn Văn G_ | | | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | | | | **IV** | **ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ** | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | _Nguyễn Văn E_ | | | | | | | | | | | | | | | | 2 | _Nguyễn Văn G_ | | | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | | | | **B. CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH …\*…** | | | | | | | | | | | | | | | | | **I** | **KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ** | | | | | | | | | | | | | | | | 1 | _Nguyễn Văn A_ | | | | | | | | | | | | | | | | 2 | _Nguyễn Văn B_ | | | | | | | | | | | | | | | | …… | | | | | | | | | | | | | | | | | **Tổng cộng (A+B+…): ………… lượt** | | | | | | | | | | | | | | | | | **NGƯỜI LẬP BIỂU** _(Ký, họ tên)_ | **KẾ TOÁN TRƯỞNG** _(Ký, họ tên)_ | _Ngày ….tháng … năm …._ **THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ** _(Ký, họ tên, đóng dấu)_ | | --- | --- | --- | Ghi chú: (\*) ghi lần lượt cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc trong hợp đồng. **HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 01/BH** **Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế** **1. Mục đích** Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế hằng tháng. **2. Trách nhiệm lập** Đơn vị trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tạo lập dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội; Bảng tổng hợp được hiển thị trên Cổng tiếp nhận dữ liệu theo Mẫu số 01/BH. **3. Thời gian lập:** hằng tháng. **4. Hướng dẫn lập** Chi phí khám bệnh, chữa bệnh tổng hợp từ Bảng kê chi tiết được tạo lập theo định dạng dữ liệu XML (eXtensible Markup Language), sử dụng bộ mã phông chữ theo tiêu chuẩn Unicode 8-bit (UTF-8), hiển thị thông tin theo Mẫu số 01/BH như sau: a) Phần thông tin chung – Góc trên, bên trái của danh sách ghi rõ tên và mã đơn vị trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội. – Có đầy đủ chữ ký của người lập, kế toán trưởng và thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp ký hợp đồng. b) Chỉ tiêu theo hàng: 04 hình thức khám bệnh, chữa bệnh tương ứng với mã loại khám bệnh, chữa bệnh (MA\_LOAI\_KCB) quy định tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 824/QĐ-BYT ngày 15/02/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bổ sung các danh mục mã dùng chung áp dụng trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Phần A, B, C… ghi trong trường hợp có nhiều cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, trong đó Phần A tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng, các Phần tiếp theo tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc. **Mục I.** Khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú: các MA\_LOAI\_KCB là 01, 06 và 07; **Mục II.** Điều trị ngoại trú: các MA\_LOAI\_KCB là 02, 05 và 08; **Mục III.** Điều trị ban ngày: các MA\_LOAI\_KCB là 04 và 09; **Mục IV.** Điều trị nội trú: MA\_LOAI\_KCB là 03. c) Chỉ tiêu theo cột: ghi theo hướng dẫn tại Bảng 1, Bảng 2 và Bảng 3 Quyết định số 3176/QĐ-BYT ngày 29/10/2024 của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 4750/QĐ-BYT ngày 29/12/2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung Quyết định số 130/QĐ-BYT ngày 18/01/2023 quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh và giải quyết các vấn đề liên quan. – Cột A, B, C, D, E, G, H, I, K gồm: Số thứ tự từ 1 đến hết trong từng Mục, họ và tên (HO\_TEN), ngày sinh (NGAY\_SINH), giới tính (GIOI\_TINH), mã thẻ BHYT (MA\_THE\_BHYT), mã bệnh chính (MA\_BENH\_CHINH), ngày vào viện (NGAY\_VAO), ngày vào nội trú (NGAY\_VAO\_NOI\_TRU), ngày ra viện (NGAY\_RA). – Cột 1: Số ngày điều trị thực tế tại chỉ tiêu số 39 (SO\_NGAY\_DTRI) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. – Cột 2: Tổng số tiền chi khám bệnh, chữa bệnh trong lần khám bệnh hoặc trong đợt điều trị của người bệnh tại chỉ tiêu số 47 (T\_TONGCHI\_BV) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. Số tiền tại cột 2 bằng tổng số tiền tại các cột 3, 6 và 7. \+ Cột 3: Tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho người bệnh tại chỉ tiêu số 48 (T\_TONGCHI\_BH) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. Số tiền tại cột 3 bằng tổng số tiền từ cột 4 đến cột 5. \+ Cột 4: Số tiền đề nghị quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tại chỉ tiêu số 51 (T\_BHTT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. \+ Cột 5: Số tiền do người bệnh cùng chi trả tại chỉ tiêu số 50 (T\_BNCCT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. \+ Cột 6: Số tiền đã chi trả từ các nguồn tài trợ, viện trợ tại chỉ tiêu số 52 (T\_NGUONKHAC) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. \+ Cột 7: Số tiền người bệnh tự trả như phần chênh lệch giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ngoài danh mục bảo hiểm y tế hoặc có quy định tỷ lệ thanh toán tại chỉ tiêu số 49 (T\_BNTT) Bảng 1 Quyết định số 3176/QĐ-BYT. d) Số tiền trên biểu hiển thị đến đơn vị đồng. ## 2. Căn cứ pháp lý – Thông tư [12/2026/TT-BTC](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-12-2026-tt-btc-quy-dinh-trinh-tu-thu-tuc-giam-dinh-chi-phi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-bieu-mau-tong-hop-thanh-toan-quyet-toan-va-huong-dan-nghi-dinh-188-2025-nd-cp-huong-dan-luat-b.md) quy định trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và hướng dẫn Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế ![Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-bang-tong-hop-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te.jpg) Hình minh họa. Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/157090/) ## Topics **Thẻ:** [bảng tổng hợp](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/bang-tong-hop.md), [bảo hiểm y tế](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/bao-hiem-y-te___vi.md), [chữa bệnh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/chua-benh___vi.md), [khám bệnh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/kham-benh___vi.md)