Mẫu Biên bản bàn giao hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa

Phụ lục I

(Kèm theo Nghị định số 39/2026/NĐ-CP ngày 25 tháng 01 năm 2026 của Chính phủ)

Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

BIÊN BẢN BÀN GIAO

Hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa

Hôm nay, ngày……tháng……….năm…..….,tại…………………..……………. (xã/phường/đặc khu) ……………… (tỉnh/thành phố)…………………………….

Chúng tôi gồm:

Chủ đầu tư (Bên giao)…………………… ………………………………………………….

– Đại diện chủ đầu tư: …………………….. Chức vụ:………………..……..

– Đại diện đơn vị thi công:………….……… Chức vụ ………………..……

Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu (Bên nhận): …………………….…

Đại diện là ông/bà:…………………….……… Chức vụ: ………………………….

Người chứng kiến:

Tên chủ sử dụng đất (1):……….. Số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân:…….. ngày cấp, nơi cấp ………..

Tên chủ sử dụng đất (2):……….. Số thẻ Căn cước công dân/số định danh cá nhân:…….. ngày cấp, nơi cấp ………..

Đã tiến hành bàn giao hiện trạng mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc tại thực địa cho Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu……….. với sự có mặt của chủ sử dụng đất có liên quan, cụ thể như sau:

1. Số hiệu mốc đo đạc………………………………………………………………….….

2. Vị trí mốc đo đạc được đặt tại………………………. liên quan đến các thửa đất số…………thuộc tờ bản đồ địa chính số……….. thuộc quyền sử dụng đất của các ông/bà (1), (2)……………………………. …………………………………

Sơ đồ vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc (lập theo Mẫu số 04 kèm theo Nghị định này).

Ủy ban nhân dân xã/phường/đặc khu……. có trách nhiệm công khai vị trí mốc đo đạc, hành lang bảo vệ mốc đo đạc để các tổ chức, cá nhân biết để bảo vệ theo quy định của pháp luật.

Biên bản này được đọc cho mọi người tham dự cùng nghe và được lập thành …. bản có giá trị pháp lý như nhau; 01 bản giao cho Ủy ban nhân dân xã/ phường/đặc khu…….; mỗi chủ sử dụng đất có liên quan giữ 01 bản; chủ đầu tư giữ 03 bản.