Mẫu Biên bản từ chối trợ giúp pháp lý

Mẫu số 04A. (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2025/TTLT-BTP-BCA-BQP-BTC-TANDTC-VKSNDTC)

BIÊN BẢN

Từ chối trợ giúp pháp lý

Hôm nay, vào lúc (4)……….., ngày…….tháng……… năm…….tại (5)……………………

Tôi là: (6)……………………, chức danh: (7)………………., đơn vị công tác: (2)……….

Thực hiện việc giải thích về quyền được trợ giúp pháp lý miễn phí cho ông/bà: (8)…………… số điện thoại:………………………… Cư trú tại: (10) ………………….

………………………………………………………………………………………………

Là (9)………………………… (11) trong vụ án/vụ việc:………………………………….

Sau khi được giải thích, ông/bà (8)………………………………..……………… vẫn tự nguyện từ chối quyền được trợ giúp pháp lý.

Biên bản này được lập thành 03 bản, người từ chối trợ giúp pháp lý giữ 01 (một) bản, người thực hiện trợ giúp pháp lý giữ 01 (một) bản và 01 (một) bản lưu hồ sơ vụ án, vụ việc./.

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chủ quản của cơ quan ban hành;

(2) Tên cơ quan ban hành;

(3) Số, ký hiệu của biên bản;

(4) Ghi rõ giờ, phút; ngày, tháng, năm lập biên bản;

(5) Nơi lập biên bản;

(6), (7) Ghi rõ họ và tên, chức danh của người lập biên bản;

(8) Ghi rõ họ và tên người được giải thích về trợ giúp pháp lý;

(9) Ghi rõ là người bi tố giác, người bị kiến nghị khởi tố, người bị giữ trong trường hợp khẩn cấp, người bị buộc tội, bị hại, đương sự, người làm chứng, phạm nhân;

(10) Ghi rõ địa chỉ của người được giải thích về trợ giúp pháp lý (số nhà, ngõ, ngách, tổ, đường, thôn, xã/phường/đặc khu, tỉnh/thành phố);

(11) Điền đầy đủ và chính xác thông tin vụ án, vụ việc ví dụ: Tội sản xuất trái phép chất ma túy.