---
title: Mẫu các thông tin khám sức khỏe tuyển dụng đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt
date: 2026-04-07T04:03:59Z
modified: 2026-04-07T04:04:01Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-cac-thong-tin-kham-suc-khoe-tuyen-dung-doi-voi-nguoi-dieu-khien-phuong-tien-giao-thong-duong-sat/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 154472
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-07T04:04:01Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu các thông tin khám sức khỏe tuyển dụng đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt

**PHỤ LỤC 02**

CÁC THÔNG TIN KHÁM SỨC KHỎE TUYỂN DỤNG ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN GIAO THÔNG ĐƯỜNG SẮT
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 42/2025/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_

**I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH CỦA NGƯỜI ĐỀ NGHỊ KHÁM SỨC KHỎE**

1\. Họ và tên (có dán ảnh hoặc scan ảnh)

2\. Giới tính: Nam □ Nữ □

3\. Ngày tháng năm sinh: (Tuổi: ………………………………)

4\. Số CCCD /CC/Hộ chiếu/Định danh công dân: ……. …………………….

5\. Cấp ngày …/…/…… Tại ………………………………………………………………

6\. Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………….

**II. TIỀN SỬ BỆNH CỦA NGƯỜI ĐỀ NGHỊ KHÁM SỨC KHỎE**

1\. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Không □; b) Có □;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:

2\. Tiền sử, bệnh sử bản thân: Người được khám sức khoẻ tự khai các thông tin sau (đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không _(Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)_



| Có/Không | Có/Không |
| --- | --- |
| Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua | Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết |
| Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu | Bệnh tâm thần |
| Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) | Mất ý thức, rối loạn ý thức |
| Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng | Ngất, chóng mặt, mệt mỏi, buồn ngủ hoặc ngất xỉu |
| Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác | Bệnh tiêu hóa |
| Phẫu thuật can thiệp tim – mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt stent mạch, ghép tim) | Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to |
| Tăng huyết áp | Tai biến mạch máu não hoặc liệt |
| Khó thở | Bệnh hoặc tổn thương cột sống |
| Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính | Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục |
| Bệnh thận, lọc máu | Sử dụng ma túy và chất gây nghiện |



Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:

3\. Câu hỏi khác (nếu có):

Người được khám sức khoẻ có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

Người được khám sức khoẻ cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

(Người đề nghị khám sức khỏe: Ký và ghi rõ họ, tên và ghi ngày … tháng … năm ..…..đề nghị khám).

**III. KHÁM LÂM SÀNG**

**Toàn thân:** Chiều cao…….cm; Cân nặng:……..kg; BMI; Mạch, Huyết áp

1\. Tâm thần

2\. Thần kinh

3\. Mắt

4.Tai-Mũi-Họng

5\. Tim mạch:

6\. Hô hấp

7\. Cơ Xương Khớp:

8\. Nội tiết

**IV. KHÁM CẬN LÂM SÀNG**

1\. Xét nghiệm ma túy (Xét nghiệm sàng lọc và định tính các loại ma túy theo quy định của Bộ Y tế: Amphetamin, Marijuana, Morphin, Codein, Heroin)

2\. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở/huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác (điện não đồ, điện tim…)

Lưu ý: Mục III, IV, người hành nghề khám, ký, ghi rõ họ tên và kết luận người đề nghị khám sức khoẻ có đủ/không đủ tiêu chuẩn theo nội dung khám tại Phụ lục 1 ban hành kèm theo Thông tư này)

**V. KẾT LUẬN**

Phần kết luận ghi rõ người đề nghị khám sức khoẻ có đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khoẻ điều khiển phương tiện giao thông đường sắt (nếu không đủ ghi rõ lý do)

**VI. NGÀY KẾT LUẬN** (ngày … tháng … năm ..…… )

(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 12 tháng kể từ ngày ký kết luận)

**VII. NGƯỜI KẾT LUẬN**

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_**Ghi chú**__: Ngoài các thông tin tối thiểu nêu trên, Cơ sở khám sức khoẻ có thể bổ sung thêm các thông tin khác (nếu cần thiết)_







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu các thông tin khám sức khỏe tuyển dụng đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu các thông tin khám sức khỏe tuyển dụng đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word