---
title: Mẫu các thông tin về khám sức khỏe định kỳ đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt
date: 2026-04-11T08:38:50Z
modified: 2026-04-11T08:38:51Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-cac-thong-tin-ve-kham-suc-khoe-dinh-ky-doi-voi-nguoi-dieu-khien-phuong-tien-giao-thong-duong-sat/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 157736
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-11T08:38:51Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu các thông tin về khám sức khỏe định kỳ đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt

**PHỤ LỤC 03**

CÁC THÔNG TIN VỀ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ ĐỐI VỚI NGƯỜI ĐIỀU KHIỂN PHƯƠNG TIỆN GIAO THÔNG ĐƯỜNG SẮT
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 42/2025/TT-BYT ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_

**I. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH CỦA NGƯỜI ĐỀ NGHỊ KHÁM SỨC KHỎE**

1\. Họ và tên (có dán ảnh hoặc scan ảnh)

2\. Giới tính: Nam □ Nữ □

3\. Ngày tháng năm sinh: (Tuổi: ………………………………)

4\. Số CCCD /CC/Hộ chiếu/Định danh công dân: ……. …………………….

5\. Cấp ngày …/…/…… Tại ………………………………………………………………

6\. Chỗ ở hiện tại: …………………………………………………………………………….

7\. Chức danh đang làm:………………………………………….

8\. Nơi công tác:…………………………………………….

9\. Tiền sử bệnh tật bản thân: (Tên bệnh, phát hiện năm nào)

(Người đề nghị khám sức khỏe: Ký và ghi rõ họ, tên và ghi ngày … tháng … năm đề nghị khám).

**II. KHÁM LÂM SÀNG**

**Toàn thân:** Chiều cao…….cm; Cân nặng:……..kg; BMI; Mạch, Huyết áp

1\. Tâm thần

2\. Thần kinh

4.Tai-Mũi-Họng

5\. Tim mạch:

6\. Hô hấp

7\. Cơ Xương Khớp:

8\. Nội tiết

9\. Ngoại khoa, Da liễu

– Ngoại khoa:

– Da liễu:

10\. Tiết niệu – Sinh dục:

– Tiết niệu:

– Sinh dục:

11\. Nội tiết – Chuyển hóa

**III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG**

1\. Các xét nghiệm bắt buộc:

a) Xét nghiệm ma túy: Xét nghiệm sàng lọc và định tính các loại ma túy theo quy định của Bộ Y tế: Amphetamin, Marijuana, Morphin, Codein, Heroin)

b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:

2\. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác.

**Lưu ý:** Mục II, III, người hành nghề khám, ký, ghi rõ họ tên và kết luận người đề nghị khám sức khoẻ có đủ/không đủ tiêu chuẩn theo nội dung khám tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này và phân loại sức khoẻ

**IV. KẾT LUẬN**

Phần kết luận ghi rõ người đề nghị khám sức khoẻ có đủ/không đủ tiêu chuẩn sức khoẻ điều khiển phương tiện giao thông đường sắt (nếu không đủ ghi rõ lý do) và phân loại sức khoẻ.

**V. NGÀY KẾT LUẬN** (ngày … tháng … năm ..…… )

**VI. NGƯỜI KẾT LUẬN**

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

_**Ghi**_ _**chú**__: Ngoài các thông tin tối thiểu nêu trên, Cơ sở khám sức khoẻ có thể bổ sung thêm các thông tin khác (nếu cần thiết)_







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu các thông tin về khám sức khỏe định kỳ đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu các thông tin về khám sức khỏe định kỳ đối với người điều khiển phương tiện giao thông đường sắt**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word