Mẫu Chi tiết dự toán thu, chi bảo hiểm y tế

Đăng bởi Thắng Hi
| Ngày: 12/07/2026
|
4.9/5 - (919 bình chọn)

Mẫu Chi tiết dự toán thu, chi bảo hiểm y tế (Mẫu số 04) ban hành kèm theo Nghị định 233/2025/NĐ-CP quy định cơ chế tài chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; chi tổ chức và hoạt động bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Chi tiết dự toán thu, chi bảo hiểm y tế

Mẫu số 04

TÊN ĐƠN VỊ ……..

CHI TIẾT DỰ TOÁN THU, CHI BẢO HIỂM Y TẾ

Số TT

Chỉ tiêu

Đối tượng (người)

Số tiền (triệu đồng)

Thực hiện năm (n-1)

Năm (n)

Dự kiến năm (n+1)

Năm (n+1) so ước thực hiện năm (n)

Thực hiện năm (n-1)

Năm (n)

Dự kiến năm (n+1)

Năm (n+1) so ước thực hiện năm (n)

Dự toán

Ước thực hiện

Tăng, giảm

Tỷ lệ %

Dự toán

Ước thực hiện

Tăng, giảm

Tỷ lệ %

A

B

1

2

3

4

5=4-3

6=4:3

7

8

9

10

11=10-9

12=10:9

 

TỔNG SỐ THU (I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Số người tham gia bảo hiểm y tế so dân số

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Tiền đóng bảo hiểm y tế (A+B+C+D+Đ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

Người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1

Người sử dụng lao động và người lao động cùng đóng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tương ứng với nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc ở mục I, phần thu Mẫu 02 (chỉ tiêu 1-12)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Các đối tượng khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2

Người sử dụng lao động đóng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Hưu trí, trợ cấp mất sức lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Công nhân cao su

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Cán bộ xã hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Người lao động bị ốm đau dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Người hưởng chế độ thai sản

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Các đối tượng khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C

Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

 

Trừ những người thuộc nhóm đối tượng nêu ở mục A và mục B nêu trên

 

 

 

 

1

Lực lượng vũ trang, cơ yếu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Cán bộ xã hưởng trợ cấp ngân sách nhà nước

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Người có công với cách mạng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Cựu chiến binh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Người tham gia kháng chiến chống Mỹ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Đại biểu Quốc hội, Hội đồng nhân dân

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Trẻ em dưới 6 tuổi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Người nghèo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Người dân tộc thiểu số vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn

 

Trừ đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi

 

 

 

 

 

 

 

12

Người sống vùng đặc biệt khó khăn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

Người sống ở xã đảo, huyện đảo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

Thân nhân của người có công

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Thân nhân Quân đội

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

Thân nhân Công an

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

Thân nhân người làm công tác cơ yếu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

Người đã hiến bộ phận cơ thể

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

Người nước ngoài học tập tại Việt Nam

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

Người phục vụ người có công cách mạng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

Người đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội hằng tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

Người lao động không đủ điều kiện hưởng lương hưu và chưa đủ tuổi hưởng trợ cấp hưu trí xã hội đang trong thời gian hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định của pháp luật

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

Dân quân thường trực

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

Người dân các xã an toàn khu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

Các đối tượng khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

D

Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người thuộc hộ cận nghèo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Học sinh, sinh viên

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Hộ nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

Lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú theo quy định của Luật Di sản văn hóa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

Nạn nhân bom mìn vật nổ sau chiến tranh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Các đối tượng khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đ

Tự đóng bảo hiểm y tế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Người sinh sống và làm việc, người được nuôi dưỡng, chăm sóc trong các tổ chức, cơ sở từ thiện, tôn giáo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

Các đối tượng khác

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Tiền xử lý chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TỔNG SỐ CHI

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Chi kết dư quỹ để lại cho địa phương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Chi tiết dự toán thu, chi bảo hiểm y tế

Nếu bạn muốn tải về Mẫu Chi tiết dự toán thu, chi bảo hiểm y tế, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của VN Law Firm hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word (.docx)

Thêm VnLawFirm trên Google
Chọn VnLawFirm làm nguồn ưu tiên trên Google Search. Xem hướng dẫn.
Xin lưu ý, số điện thoại này: KHÔNG PHẢI của cơ quan nhà nước, cơ quan thuế...
KHÔNG hỗ trợ tra cứu giá đất.
* Xem SỐ ĐIỆN THOẠI BÀN để liên hệ cơ quan thuế/cơ quan nhà nước tại MỤC 1 NỘI DUNG BÀI VIẾT (nếu có). Bạn vẫn muốn tiếp tục gọi?