--- title: Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh date: 2026-04-12T13:40:22Z modified: 2026-07-15T09:43:03Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-chi-tiet-xay-dung-so-dieu-chinh-du-kien-chi-kcb-tai-co-so-kham-chua-benh/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 158646 tags: - cơ sở khám chữa bệnh - khám chữa bệnh featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-chi-tiet-xay-dung-so-dieu-chinh-du-kien-chi-kcb-tai-co-so-kham-chua-benh.jpg featured_image_alt: Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-07-15T09:43:03Z --- Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh (Mẫu biểu số 06C) ban hành kèm theo Công văn 1486/BHXH-CSYT năm 2024. ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh | BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM **BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ …** | **Mẫu biểu số 06C** | | --- | --- | **CHI TIẾT XÂY DỰNG SỐ ĐIỀU CHỈNH DỰ KIẾN CHI KCB TẠI CƠ SỞ KCB NĂM….** _(Ban hành kèm theo Công văn số 1486/BHXH-CSYT ngày 22 tháng 5 năm 2024 của BHXH Việt Nam)_ | **TT** | **Nội dung** | **Mã ICD X** | **Số dự kiến chi cơ sở, BHXH tỉnh lập thời điểm năm n** | **Số đã thực hiện 9 tháng đầu năm n+1** | **Số ước thực hiện 3 tháng cuối năm n+1** | **Số ước thực hiện cả năm n+1** | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | **Số lượt** | **CPBQ lượt (đồng)** | **Số tiền (triệu đồng)** | **Số lượt** | **CPBQ lượt (đồng)** | **Số tiền (triệu đồng)** | **Số lượt** | **CPBQ lượt (đồng)** | **Số tiền (triệu đồng)** | **Số lượt** | **CPBQ lượt (đồng)** | **Số tiền (triệu đồng)** | | | | | A | B | C | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10=4+7 | 11=12/10 | 12=9+6 | | **I** | **Ngoại trú** | – | – | | | | | | | | | | | | | **A** | **Tên nhóm bệnh chiếm đến 80% chi phí của cơ sở y tế theo ICD X (3 ký tự) theo Phụ lục số 01a** | | | | | | | | | | | | | | | R50 | | | | | | | | | | | | | | | | H01 | | | | | | | | | | | | | | | | I10 | | | | | | | | | | | | | | | | R10 | | | | | | | | | | | | | | | | **B** | **Nhóm còn lại (Nhóm bệnh theo ICD X 3 ký tự)** | | | | | | | | | | | | | | | CONLAI | | | | | | | | | | | | | | | | CONLAI | | | | | | | | | | | | | | | | **II** | **Nội trú** | | | | | | | | | | | | | | | A | **Tên nhóm bệnh chiếm đến 80% chi phí của cơ sở y tế theo ICD X (3 ký tự) theo Phụ lục số 01a** | | | | | | | | | | | | | | | Z95 | | | | | | | | | | | | | | | | M16 | | | | | | | | | | | | | | | | J18 | | | | | | | | | | | | | | | | D36 | | | | | | | | | | | | | | | | H25 | | | | | | | | | | | | | | | | **B** | **Nhóm bệnh còn lại** | | | | | | | | | | | | | | | CONLAI | | | | | | | | | | | | | | | | **III** | **Cộng (l + II)** | | | | | | | | | | | | | | | _…., ngày…. tháng…. năm……._ | | | | --- | --- | --- | | **Người lập biểu** _(Ký, họ tên)_ | **TP. Giám định BHYT** _(Ký, họ tên)_ | **Thủ trưởng đơn vị** _(Ký, họ tên, đóng dấu)_ | ## 2. Căn cứ pháp lý – Công văn [1486/BHXH-CSYT năm 2024](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/cong-van-1486-bhxh-csyt-nam-2024-huong-dan-lap-phan-bo-giao-dieu-chinh-du-toan-chi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-va-thong-bao-so-du-kien-chi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-do-bao-hiem-xa-h.md) hướng dẫn lập, phân bổ, giao, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ![Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-chi-tiet-xay-dung-so-dieu-chinh-du-kien-chi-kcb-tai-co-so-kham-chua-benh.jpg) Hình minh họa. Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Chi tiết xây dựng số điều chỉnh dự kiến chi KCB tại cơ sở khám chữa bệnh**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/158646/) ## Topics **Thẻ:** [cơ sở khám chữa bệnh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/co-so-kham-chua-benh.md), [khám chữa bệnh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/kham-chua-benh___vi.md)