Mẫu công văn về việc đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Mẫu số 7

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

Địa chỉ:[2] ……………………………………………………………………………………

Điện thoại: ……………………………….. Fax: ……………………… Email (nếu có): ……………………

Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:[3] … Ngày cấp: … Nơi cấp: ………………………. ……………………………………………………….

Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):[4]……………………………………………….

Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng[5]: ……………………………….

Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:[6]

(1) ………………………………………………………………………………….

(2) ………………………………………………………………………………….

(3) ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ………………………………..

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số …………………./HĐKCB-BHYT ký ngày … tháng … năm 20…

___________________

[1] Địa danh.

[2] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội.

[3] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị.

[4] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

[5] Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này.

[6] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn.