--- title: Mẫu công văn về việc đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế date: 2026-04-06T01:48:59Z modified: 2026-04-06T01:49:00Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-cong-van-ve-viec-de-nghi-ky-hop-dong-phu-luc-hop-dong-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 153468 author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-04-06T01:49:00Z tags: [] --- ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu công văn về việc đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế **Mẫu số 7** | TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN **TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH/TÊN CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** | | --- | --- | | Số: …/… V/v đề nghị ký hợp đồng/phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế | _\[1\], ngày … tháng … năm …_ | Kính gửi: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh _hoặc_ đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Tên cơ sở đề nghị: Bảo hiểm xã hội …/Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đơn vị đại diện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Địa chỉ:\[2\] …………………………………………………………………………………… Điện thoại: ……………………………….. Fax: ……………………… Email (nếu có): …………………… Số Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số:\[3\] … Ngày cấp: … Nơi cấp: ………………………. ………………………………………………………. Số hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang thực hiện và số các phụ lục hợp đồng của hợp đồng đã ký (nếu có):\[4\]………………………………………………. Trường hợp đề nghị: Ký hợp đồng/Ký Phụ lục hợp đồng\[5\]: ………………………………. Hồ sơ gửi kèm theo đơn này gồm các giấy tờ sau đây:\[6\] (1) …………………………………………………………………………………. (2) …………………………………………………………………………………. (3) …………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. Địa chỉ tra cứu trực tuyến các giấy tờ trong hồ sơ: ……………………………….. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và ký hợp đồng/ký phụ lục Hợp đồng của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế số …………………./HĐKCB-BHYT ký ngày … tháng … năm 20… | **ĐẠI DIỆN CƠ SỞ** _(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)_ | | --- | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ \[1\] Địa danh. \[2\] Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên GPHĐ/Địa chỉ cơ quan bảo hiểm xã hội. \[3\] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là đơn vị đề nghị. \[4\] Nội dung này dành riêng trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị ký bổ sung phụ lục hợp đồng. \[5\] Ghi cụ thể trường hợp ký hợp đồng, ký phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 23 và Điều 24 Nghị định này. \[6\] Liệt kê đầy đủ các giấy tờ, tài liệu nộp kèm theo đơn. ## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu công văn về việc đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Nếu bạn muốn tải về **Mẫu công văn về việc đề nghị ký hợp đồng, phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. Tải file Word