---
title: Mẫu đề nghị điều tiết thuốc trúng thầu được phân bổ trong thỏa thuận khung
date: 2026-04-12T09:48:27Z
modified: 2026-04-12T09:48:28Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-de-nghi-dieu-tiet-thuoc-trung-thau-duoc-phan-bo-trong-thoa-thuan-khung/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 158424
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-12T09:48:28Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu đề nghị điều tiết thuốc trúng thầu được phân bổ trong thỏa thuận khung

**PHỤ LỤC IV**

MẪU ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TIẾT THUỐC TRÚNG THẦU ĐƯỢC PHÂN BỔ TRONG THỎA THUẬN KHUNG
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 40/2025/TT-BYT ngày 25 tháng 10 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_



| **Tên CSYT1/CSYT2 đề nghị điều tiết:** ………………………. **Mã đơn vị:** ………………………. | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** |
| --- | --- |



**DANH MỤC THUỐC ĐỀ NGHỊ ĐIỀU TIẾT ĐƯỢC PHÂN BỔ TRONG THỎA THUẬN KHUNG**

Kính gửi: …………………………………………



| **TT** | **Mã thuốc** | **Tên hoạt chất** | **Nồng độ, hàm lượng** | **Tên thuốc** | **GPLH** **/GPNK** | **Đơn vị** **tính** | **Đơn** **giá** | **Kết quả thực hiện ĐTTT của CSYT1/CSYT2** | **Đề nghị điều tiết từ/chuyển cho CSYT2/CSYT1** | **Ghi chú** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Số lượng được phân bổ trong TTK** | **Số lượng đã nhập** | **Số lượng phân bổ còn lại đến ….** | **Số lượng** | **Thành tiền** |  |  |  |  |  |  |
| 1 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| …. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| …. |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **Tổng số** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



**Tổng số: ….. khoản.**



| **Người lập** | _……………, ngày…….. tháng …… năm………._ **GIÁM ĐỐC** _(Ký tên/đóng dấu)_ |
| --- | --- |









## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu đề nghị điều tiết thuốc trúng thầu được phân bổ trong thỏa thuận khung

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu đề nghị điều tiết thuốc trúng thầu được phân bổ trong thỏa thuận khung**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word