Mẫu Đơn đăng ký nhu cầu nhận trẻ em làm con nuôi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ NHU CẦU NHẬN TRẺ EM LÀM CON NUÔI

Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh/thành phố[1]…………………………………………………………………………….

I. Thông tin cơ bản về người đăng ký nhu cầu nhận con nuôi

II. Hoàn cảnh bản thân, gia đình, chỗ ở và điều kiện kinh tế của người đăng ký nhu cầu

1. Tình trạng hôn nhân và gia đình

Chưa kết hôn    Kết hôn Ly hôn

Chưa có con đẻ Đã có con đẻ    Đã có con nuôi

Nêu rõ số lượng con: …………….

Độ tuổi của con lớn nhất:…………..Độ tuổi của con nhỏ nhất:……………….

2. Tiền án

Không

Có (Ghi rõ đã bị kết án về tội gì………………………………………………………………….)

3. Tình trạng chỗ ở

Diện tích: ……………………………………………………………………………………………

Nhà thuộc sở hữu Nhà thuê Nhà ở khác

Không gian dành cho con nuôi:

Có

Không

4. Nghề nghiệp, thu nhập

– Nghề nghiệp (nêu rõ làm nghề gì):……………………………………………………………………………………..

– Thu nhập:

Tiền lương tháng (nêu số tiền:……………………………………………………………………………….)

Thu nhập từ sản xuất, kinh doanh, hành nghề độc lập (nêu số tiền:……………………………..)

Phụ cấp, trợ cấp (nêu số tiền:………………………………………………………………………………..)

Các nguồn thu nhập khác…………………………………….(tài khoản tiết kiệm, cho thuê bất động sản, cho tặng của người thân, bản quyền…)

III. Nguyện vọng về trẻ em được nhận làm con nuôi

(Ghi đặc điểm của trẻ em mà người có nhu cầu nhận con nuôi mong muốn)

Độ tuổi: ………………………………………………………………………………… Giới tính:………………………………………………………………..

Tình trạng sức khoẻ:……………………………………………………………………………………………………………….

Đặc điểm khác (nơi cư trú, tôn giáo, dân tộc…):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi/Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật. Nếu được giới thiệu trẻ em cần được nhận làm con nuôi, chúng tôi/tôi sẽ thực hiện đầy đủ các thủ tục theo quy định pháp luật về nuôi con nuôi. Đề nghị Sở Tư pháp xem xét, giải quyết./.

Làm tại………………, ngày ……………..tháng ……….. năm……………..

ÔNG BÀ

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên) (Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)

III. Xác nhận của Sở Tư pháp

Sở Tư pháp……………………….[2]xác nhận đã tiếp nhận Đơn đăng ký nhu cầu nhận trẻ em làm con nuôi của Ông/Bà……………………………..[3]

………………, ngày ……………..tháng ……….. năm……………..

QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ

(Chữ ký của người có thẩm quyền, dấu)

Họ và tên