Mẫu Đơn đề nghị cấp/cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật

Mẫu số 03

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP/CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: …………….(Tên cơ quan có thẩm quyền).

1. Đơn vị chủ quản: ……………………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………………….. E-mail: …………………………………

2. Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..

Điện thoại: …………………………………….. E-mail: …………………………………

Địa điểm buôn bán thuốc bảo vệ thực vật: ……………………………………………….

Địa điểm chứa thuốc bảo vệ thực vật: ………………………………………………….

3. Tên người đứng đầu cơ sở: …………………………………………………………….

Số căn cước công dân: …………………. Ngày cấp: ……………….. Nơi cấp ….………

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..

4. Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: …… Ngày cấp …….. Nơi cấp …………..

Đề nghị Quý cơ quan cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật

Loại hình buôn bán:

□ Cơ sở có cửa hàng

□ Cơ sở không có cửa hàng

Hình thức:

□ Cấp mới

□ Cấp lại

Lý do cấp lại: …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ gửi kèm: …………………………………………………………………………….

Chúng tôi xin cam đoan thông tin trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và tuân thủ các quy định của pháp luật về thuốc bảo vệ thực vật.