---
title: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu
date: 2026-04-07T14:15:35Z
modified: 2026-04-07T14:15:35Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-don-de-nghi-cap-giay-chung-nhan-bao-hiem-hoac-bao-dam-tai-chinh-ve-trach-nhiem-dan-su-doi-voi-ton-that-o-nhiem-dau-nhien-lieu/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 154686
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-07T14:15:35Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

_Mẫu số 03_



| **CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM** **Independence – Freedom – Happiness** **———** **ĐƠN ĐỀ NGHỊ** **CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU** CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE Kính gửi: (Tên cơ quan đăng ký tàu biển) To: (Name of the Register of Ship) Tên chủ tàu: …………………………………………………………………………… _Name of ship’s owner:_ Địa chỉ: …………………………………………………………………………………. _(Address)_ Tên người khai thác tàu (nếu có): ……………………………………………………… _Name of Operator (if any):_ Địa chỉ (Address): ……………………………………………………………………… Đề nghị cấp Giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu theo quy định của Công ước Bunker 2001 cho tàu dưới đây: _Request kindly to issue certificate of insurance or other financial security in respect of civil liability for bunker oil pollution damage in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001 for the following ship:_ Tên tàu: ………………………………………………………………………………… _Name of Ship_ Quốc tịch: ……………………………………………………………………………… _Flag State of Ship_ Hô hiệu/Số IMO:……………………………………………………………………….. _Call sign/IMO Number_ Cảng đăng ký: ………………………………………………………………………….. _Port of Registry_ _Loại tàu: …………………………………………………………………………………………_.. _Type of Ship_ _Tổng dung tích: …………………………………………………………………………………_ _Gross Tonnage_ _Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và/hoặc (những) người bảo lãnh:_ _Name and Address of the Insurer(s) and/ or Guarantor(s)_ _Tên (Name): ………………………………………………………………………………………_ _Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………_ _Tên (Name): ………………………………………………………………………………………_ _Địa chỉ (Address): ………………………………………………………………………………_ _Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………_ _Official legal website name_ _Loại hình bảo đảm: ……………………………………………………………………………_ _Type of Security_ _Thời hạn bảo đảm: ……………………………………………………………………………_ _Duration of Security:_ _Tên và địa chỉ của tổ chức tái bảo hiểm: ……………………………………………………_ _Name and Address of the Re- insurance Organization:_ _Tên trang thông tin điện tử chính thức hợp pháp: …………………………………………_ _Official legal website name_ _Loại hình tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………_ _Type of Re-insurance:_ _Thời hạn tái bảo hiểm: ………………………………………………………………………_ _Duration of Re-insurance:_ _Giá trị bảo hiểm: ………………………………………………………………………………_ _Insurable value:_ _Chúng tôi xin cam đoan những thông tin nêu trên cùng tài liệu đính kèm là đúng sự thật và phù hợp với các quy định Công ước Bunker 2001. Nếu sai, Chúng tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./._ _We hereby certify that the information provided above is true and in accordance with the requirements of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001. If incorrect, we will take full responsibility before the law./._ \ | _…………Ngày …….tháng ……… năm ……_ _……… Date………………………………_ **NGƯỜI ĐỀ NGHỊ** _APPLICANT_ _Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu_ _(signed and named and sealed)_ \ | \ | --- \ |
| --- | --- | --- | --- |









## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word