---
title: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người được huy động tham gia hoạt động quản lý, bảo vệ công trình quốc phòng và khu quân sự không tham gia bảo hiểm y tế)
date: 2026-04-07T14:16:04Z
modified: 2026-04-07T14:16:05Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-don-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-benh-chua-benh-doi-voi-nguoi-duoc-huy-dong-tham-gia-hoat-dong-quan-ly-bao-ve-cong-trinh-quoc-phong-va-khu-quan-su-khong-tham-gia-bao-hiem-y-te/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 154712
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-07T14:16:05Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người được huy động tham gia hoạt động quản lý, bảo vệ công trình quốc phòng và khu quân sự không tham gia bảo hiểm y tế)

**Mẫu số 02**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc**
**—————**

**ĐƠN ĐỀ NGHỊ**

**THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH**

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …(1)…

Họ và tên người đề nghị: ……………………………………………………………..(2)………………………

Địa chỉ cư trú: ……………………….Số điện thoại: ……………………..Hộp thư điện tử:………………..

Số định danh cá nhân:………………………………………………………………………………………………

Số tài khoản:…………………………………………………………………………………………………………..

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh):……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho …(3)…………………………….

Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………………………………………………..đồng.

Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………………….

Gửi kèm theo đơn này: Bản sao hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!



| **Xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã và đơn vị trực tiếp quản lý, bảo vệ CTQP và KQS về việc tham gia thực hiện nhiệm vụ** | _…(4)…. ngày…. tháng…. năm…….._ **NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ |
| --- | --- |



\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh.

(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.

(3) Người được hưởng chế độ.

(4) Địa danh.







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người được huy động tham gia hoạt động quản lý, bảo vệ công trình quốc phòng và khu quân sự không tham gia bảo hiểm y tế)

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người được huy động tham gia hoạt động quản lý, bảo vệ công trình quốc phòng và khu quân sự không tham gia bảo hiểm y tế)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word