---
title: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế)
date: 2026-04-08T05:48:05Z
modified: 2026-04-08T05:48:06Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-don-de-nghi-thanh-toan-chi-phi-kham-benh-chua-benh-doi-voi-nguoi-tham-gia-luc-luong-tham-gia-bao-ve-an-ninh-trat-tu-o-co-so-chua-tham-gia-bao-hiem-y-te/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 154803
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-08T05:48:06Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế)

**Mẫu số 01**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc**
**—————**

**ĐƠN ĐỀ NGHỊ**
**THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH**

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …(1)…

Họ và tên người đề nghị:……………………………………………. (2) ……………………

Địa chỉ cư trú:…………….. Số điện thoại:………. Hộp thư điện tử:………………………

Số định danh cá nhân: …………………………………..

Số tài khoản: ………………………………………………………………………………

(Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh):…………………….

………………………………………………………………………………………………

Tôi đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ..(3)..

Số tiền đề nghị thanh toán là:………………………………….. đồng.

Bằng chữ …………………………………………………………………………………..

Gửi kèm theo đơn này: Bản sao hóa đơn thu tiền; giấy ra viện.

Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!



| **Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ** | _….(4)…. ngày…. tháng…. năm_ **NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ |
| --- | --- |



\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

(1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã.

(2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ bị ốm đau, bị tai nạn, bị thương.

(3) Người được hưởng chế độ.

(4) Địa danh.







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế)

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word