Mẫu đơn đề nghị thu hồi chứng chỉ hành nghề quản tài viên

Mẫu TP-QTV-03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————

Kính gửi: …………………………………….

Tôi tên là: ………………Giới tính (1): ……………………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: …………/…./…..Nơi sinh (2): ………………………………………

Nơi thường trú (3):……………………………………………………………………………………

Nơi ở hiện tại (4):……………………………………………………………………………………..

Số điện thoại (5):……………………………………………………………………………………..

Địa chỉ thư điện tử (6):……………………………………………………………………………….

Số Thẻ căn cước/Số Thẻ căn cước công dân/Số định danh cá nhân/Số Hộ chiếu:……………….. Ngày, tháng, năm cấp (7):…../…./…. Nơi cấp (8):………………..

Dân tộc (9):……………………………. Tôn giáo (10):…………………………………………

Đã được cấp chứng chỉ hành nghề Quản tài viên số……. do……. cấp ngày …./…./…..

Quá trình hành nghề Quản tài viên từ khi được cấp chứng chỉ đến nay: ………..

………………………………………………………………………………………………

Tôi làm đơn này đề nghị được thu hồi chứng chỉ hành nghề Quản tài viên vì lý do………………………………………………………. Tôi cam đoan đã thực hiện đầy đủ nghĩa vụ, trách nhiệm của Quản tài viên và các nghĩa vụ, trách nhiệm khác theo quy định của pháp luật.

Tôi cam đoan những thông tin cung cấp nêu trên là đúng sự thật; nếu sai tôi xin chịu toàn bộ trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Ghi chú:

1. Các thông tin số (1), (2), (3), (4), (5), (6), (7), (8), (9), (10):

– Trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến: các thông tin được khai thác từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để tự động điền vào biểu mẫu, người thực hiện thủ tục hành chính không cần kê khai. Nếu các thông tin không được tự động điền vào biểu mẫu thì người thực hiện thủ tục hành chính kê khai đầy đủ.

– Trường hợp nộp hồ sơ giấy (nộp trực tiếp hoặc qua bưu chính): người thực hiện thủ tục hành chính kê khai đầy đủ trong biểu mẫu.

2. Thông tin số (11): Trường hợp Quản tài viên hành nghề với tư cách cá nhân thì không có xác nhận này.

3. Các thông tin tại biểu mẫu này đồng thời được sử dụng để xây dựng biểu mẫu điện tử tương tác khi cơ quan quản lý nhà nước cung cấp dịch vụ công trực tuyến.