--- title: Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế) date: 2026-04-08T05:48:07Z modified: 2026-04-08T05:48:08Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-don-de-nghi-tro-cap-tai-nan-tro-cap-tien-tuat-tien-mai-tang-phi-doi-voi-nguoi-tham-gia-luc-luong-tham-gia-bao-ve-an-ninh-trat-tu-o-co-so-chua-tham-gia-bao-hiem-y-te/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 154805 author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-04-08T05:48:08Z tags: [] --- ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế) **Mẫu số 02** **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **—————** **ĐƠN ĐỀ NGHỊ** **TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP TIỀN TUẤT, TIỀN MAI TÁNG PHÍ** Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân………… (1)… Họ và tên người đề nghị:……………………………(2)………………………………. Địa chỉ cư trú:……………. Số điện thoại:……… Hộp thư điện tử:…………………. Số định danh cá nhân: ………………………… Số tài khoản: ………………………………………… (Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết) ………… Tôi đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) cho…… (3) …… Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………… đồng. Bằng chữ ………………………………………………………………………… Gửi kèm theo đơn này: Bản sao giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản của cơ quan Công an; bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết). Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tôi xin trân trọng cảm ơn! | **Xác nhận của Công an cấp xã về việc được phân công thực hiện nhiệm vụ hoặc được điều động, huy động thực hiện nhiệm vụ** | _….(4)…. ngày…. tháng…. năm_ …… **NGƯỜI VIẾT ĐƠN (5)** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ | | --- | --- | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ (1) Ghi cụ thể tên Ủy ban nhân dân cấp xã. (2) (5) Họ và tên của người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn trực tiếp viết đơn hoặc người đại diện hợp pháp viết đơn đối với người đề nghị được hưởng chế độ trợ cấp tai nạn (hoặc đề nghị trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí) phải ghi rõ quan hệ với người đề nghị được hưởng chế độ. (3) Người được hưởng chế độ. (4) Địa danh. ## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế) Nếu bạn muốn tải về **Mẫu đơn đề nghị trợ cấp tai nạn, trợ cấp tiền tuất, tiền mai táng phí (đối với người tham gia lực lượng tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở chưa tham gia bảo hiểm y tế)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. Tải file Word