Mẫu Đơn yêu cầu cấp lại chứng chỉ hành nghề dịch vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng

Mẫu số 39

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN YÊU CẦU CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DỊCH VỤ
ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi: …………………………….. (Tên cơ quan có thẩm quyền).

1. Họ và tên: ……………………………………………………………………………………………………….

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………..

3. Quốc tịch: ……………………………………………………………………………………………………….

4. Số Hộ chiếu/CCCD: ………………………………………………………………………………………..

Ngày cấp:…………………………………………. Nơi cấp: …………………………………………………..

5. Địa chỉ thường trú: …………………………………………………………………………………………..

6. Số điện thoại:………………. Địa chỉ:………………. Email:…………………………………………..

7. Đơn vị công tác (Tên tổ chức, địa chỉ trụ sở): ……………………………………………………….

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo):……………………………..

9. Đã đạt yêu cầu tại kỳ kiểm tra về nghiệp vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng ngày ….. tháng…..năm…… do ………………………………………. tổ chức.

10. Lý do yêu cầu cấp lại: …………………………………………………………………………………

Tôi làm đơn này đề nghị được cấp lại chứng chỉ hành nghề đại diện quyền đối với giống cây trồng.

Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác của các nội dung kê khai nêu trên.