Mẫu Đơn yêu cầu ghi nhận/ghi nhận lại tổ chức dịch vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng

Mẫu số 40

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

ĐƠN YÊU CẦU GHI NHẬN/GHI NHẬN LẠI TỔ CHỨC DỊCH VỤ
ĐẠI DIỆN QUYỀN ĐỐI VỚI GIỐNG CÂY TRỒNG

Kính gửi:………………………….. (Tên cơ quan có thẩm quyền).

1. Tên tổ chức:

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………

Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: ……………………………………………………………………………..

Điện thoại:………………………………………………… E-mail:………………………………………………..

2. Nội dung yêu cầu:

□ Ghi nhận tổ chức dịch vụ đại diện quyền

□ Ghi nhận lại tổ chức dịch vụ đại diện quyền

Lý do: …………………………………………….

3. Danh sách thành viên được ghi nhận đủ điều kiện hành nghề dịch vụ đại diện quyền đối với giống cây trồng.

Lập danh sách thành viên với các thông tin như sau:

– Họ và tên: …………………………………………………………………………………………….

– Ngày tháng năm sinh:……………………………….. Giới tính: ……………………………..

– Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………

– Số chứng chỉ:…………………………….. Ngày cấp:………………………………………………

4. Cam kết

(Tổ chức) ………………………………………… cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.