Mẫu Dự toán chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (trong khám chữa bệnh BHYT)

BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ …
Phòng Quản lý Thu – Sổ, Thẻ

Mẫu biểu số 05D

TT

Nội dung chi CSSKBĐ

Số tiền

A

B

1

1

Ước chi CSSKBĐ năm n

1,1

Ước chi CSSKBĐ cho HSSV

1,2

Ước chi CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi

1,3

Ước chi y tế tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ

2

Dự toán chi CSSKBĐ cho HSSV năm n+1: (2)= 2.2 x 5%

2.1

Dự toán Số thu HSSV năm n+1

2.2

Số thu HSSV đang theo học tại các trường đủ điều kiện trích năm n+1

3

Dự toán chi CSSKBĐ cho trẻ em dưới 6 tuổi năm n+1: (3)=3.2 x 5%

3.1

Dự toán Số thu trẻ em dưới 6 tuổi năm n+1

3.2

Số thu trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các trường đủ điều kiện trích năm n+1

4

Dự toán chi CSSKBĐ tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp năm n+1: (4)=4.2 x 1%

4.1

Dự toán Số thu đối tượng người lao động tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp năm n+1

42

Số thu cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích năm n+1

5

Dự toán chi CSSKBĐ đối với người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ: (5)=5.1x10%

5.1

Dự toán thu BHYT của người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ đủ điều kiện trích năm n+1

6

Dự toán chi CSSKBĐ năm n+1: (6)=2+3+4+5

7

Dự toán điều chỉnh chi CSSKBĐ

…., ngày…. tháng…. năm…….

Người lập biểu
(Ký, họ tên)

TP. Quản lý Thu – Sổ, Thẻ
(Ký, họ tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)