Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ …

Mẫu biểu số 05A

TT

Chỉ tiêu

Thực hiện năm…. (năm n-1)

Ước thực hiện năm hiện hành (năm n)

Dự kiến năm kế hoạch (năm n+1)

Dự kiến năm KH

Năm KH so với ƯTH năm HH

Tăng, giảm (tăng ghi dấu +, giảm ghi dấu -)

Tỷ lệ %

A

B

1

2

3

4=3-2

5=3/2

1

Số người tham gia BHYT

2

Số thu BHYT

3

Quỹ KCB BHYT (90%số thu)

4

Dự toán chi KCB BHYT tại tỉnh: 4= 4.1+4.2.+4.3

4.1

Chi CSSK ban đầu (4.1.1+4.1.2+4.1.3)

4.1.1

HSSV

4.1.2

Trẻ em dưới 6 tuổi

4.1.3

Y tế tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tàu đánh bắt xa bờ

4.2

Chi thanh toán trực tiếp

4.3

Chi KCB phát sinh tại cơ sở y tế

4.4

Trong đó đa tuyến đến ngoại tỉnh

5

Ước chi KCB của tỉnh

Trong đó: Đa tuyến đi ngoại tỉnh

6

Thuyết minh tăng giảm

6.1

Tăng (ghi cụ thể tăng do nguyên nhân gì, các nguyên nhân đã hướng dẫn tại nguyên tắc lập dự toán tại CV)

……

6.2

Giảm (ghi cụ thể tăng do nguyên nhân gì, các nguyên nhân đã hướng dẫn tại nguyên tắc lập dự toán tại CV)

……

…,ngày…tháng…năm…

Người lập biểu
(Ký, họ tên)

TP. Giám định BHYT
(Ký, họ tên)

TP. Kế hoạch – Tài chính
(Ký, họ tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên, đóng dấu)