--- title: Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT date: 2026-04-12T13:40:31Z modified: 2026-07-15T09:12:16Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-du-toan-chi-kham-benh-chua-benh-bhyt/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 158656 tags: - BHYT - dự toán featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-du-toan-chi-kham-benh-chua-benh-bhyt.jpg featured_image_alt: Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-07-15T09:12:16Z --- Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT (Mẫu biểu số 05A) ban hành kèm theo Công văn 1486/BHXH-CSYT năm 2024. ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT | BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM **BHXH TỈNH, THÀNH PHỐ …** | **Mẫu biểu số 05A** | | --- | --- | **DỰ TOÁN CHI KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NĂM…** _(Ban hành kèm theo Công văn số 1486/BHXH-CSYT ngày 22 tháng 5 năm 2024 của BHXH Việt Nam)_ _Đơn vị tính: Triệu đồng_ | **TT** | **Chỉ tiêu** | **Thực hiện năm…. (năm n-1)** | **Ước thực hiện năm hiện hành (năm n)** | **Dự kiến năm kế hoạch (năm n+1)** | | | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | **Dự kiến năm KH** | **Năm KH so với ƯTH năm HH** | | | | | | | Tăng, giảm (tăng ghi dấu +, giảm ghi dấu -) | Tỷ lệ % | | | | | | | **A** | **B** | **1** | **2** | **3** | **4=3-2** | **5=3/2** | | **1** | **Số người tham gia BHYT** | | | | | | | **2** | **Số thu BHYT** | | | | | | | **3** | **Quỹ KCB BHYT (90%số thu)** | | | | | | | **4** | **Dự toán chi KCB BHYT tại tỉnh: 4= 4.1+4.2.+4.3** | | | | | | | 4.1 | Chi CSSK ban đầu (4.1.1+4.1.2+4.1.3) | | | | | | | _4.1.1_ | _HSSV_ | | | | | | | _4.1.2_ | _Trẻ em dưới 6 tuổi_ | | | | | | | _4.1.3_ | _Y tế tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, tàu đánh bắt xa bờ_ | | | | | | | 4.2 | Chi thanh toán trực tiếp | | | | | | | 4.3 | Chi KCB phát sinh tại cơ sở y tế | | | | | | | 4.4 | Trong đó đa tuyến đến ngoại tỉnh | | | | | | | **5** | **Ước chi KCB của tỉnh** | | | | | | | Trong đó: Đa tuyến đi ngoại tỉnh | | | | | | | | **6** | **Thuyết minh tăng giảm** | | | | | | | 6.1 | Tăng (ghi cụ thể tăng do nguyên nhân gì, các nguyên nhân đã hướng dẫn tại nguyên tắc lập dự toán tại CV) | | | | | | | …… | | | | | | | | 6.2 | Giảm (ghi cụ thể tăng do nguyên nhân gì, các nguyên nhân đã hướng dẫn tại nguyên tắc lập dự toán tại CV) | | | | | | | …… | | | | | | | | _…,ngày…tháng…năm…_ | | | | | --- | --- | --- | --- | | **Người lập biểu** _(Ký, họ tên)_ | **TP. Giám định BHYT** _(Ký, họ tên)_ | **TP. Kế hoạch – Tài chính** _(Ký, họ tên)_ | **Thủ trưởng đơn vị** _(Ký, họ tên, đóng dấu)_ | ## 2. Căn cứ pháp lý – Công văn [1486/BHXH-CSYT năm 2024](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/cong-van-1486-bhxh-csyt-nam-2024-huong-dan-lap-phan-bo-giao-dieu-chinh-du-toan-chi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-va-thong-bao-so-du-kien-chi-kham-benh-chua-benh-bao-hiem-y-te-do-bao-hiem-xa-h.md) hướng dẫn lập, phân bổ, giao, điều chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thông báo số dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ![Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-du-toan-chi-kham-benh-chua-benh-bhyt.jpg) Hình minh họa. Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/158656/) ## Topics **Thẻ:** [BHYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/bhyt___vi.md), [dự toán](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/du-toan.md)