---
title: Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu
date: 2026-04-10T06:34:02Z
modified: 2026-04-10T06:34:03Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-chung-nhan-bao-hiem-hoac-bao-dam-tai-chinh-ve-trach-nhiem-dan-su-doi-voi-ton-that-o-nhiem-dau-nhien-lieu/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156544
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-10T06:34:03Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

_Mẫu số 04_



| **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM** **Independence – Freedom – Happiness** **———-** **GIẤY CHỨNG NHẬN** **BẢO HIỂM HOẶC BẢO ĐẢM TÀI CHÍNH VỀ TRÁCH NHIỆM** **DÂN SỰ ĐỐI VỚI TỔN THẤT Ô NHIỄM DẦU NHIÊN LIỆU** CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR BUNKER OIL POLLUTION DAMAGE Số GCN (_Certificate No_): ……………………………….. Được cấp theo quy định của Điều 7 Công ước Quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu, năm 2001. _Issued in accordance with the provisions of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001._ \ | Tên tàu _Name of ship_ \ | Số đăng ký hoặc hô hiệu _Distinctive number or letters_ \ | Cảng đăng ký _Port of registry_ \ | Số IMO _IMO number_ \ | Tên và địa chỉ của chủ tàu _Name and address of owner_ \ | \ | --- \ | --- \ | --- \ | --- \ | --- \ | Thừa ủy quyền của Chính phủ nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, ………………… xác nhận rằng đơn bảo hiểm hoặc các bảo đảm tài chính khác đối với tàu biển nêu trên có hiệu lực, đáp ứng yêu cầu tại Điều 7 của Công ước quốc tế về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu, năm 2001. _By the authorization of the Government of the Socialist Republic of Vietnam, …………………….. hereby certifies that there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of Article 7 of the International Convention on Civil Liability for Bunker Oil Pollution Damage, 2001._ Loại hình bảo đảm (_Type of Security_): ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Thời hạn của bảo đảm (_Duration of Security_): …………………………………………………………………………………………… Tên và địa chỉ của các công ty bảo hiểm và /hoặc (những) người bảo lãnh (_Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s))_ Tên (_Name_): …………………………………………………………………………………………… Địa chỉ (_Address_): …………………………………………………………………………………………… Tên (_Name_): …………………………………………………………………………………………… Địa chỉ (_Address_): …………………………………………………………………………………………… Giấy chứng nhận này có giá trị đến (_This certificate is valid until_): ……………………………………………………………………………………… \ | Cấp tại: _(Issued at)_ \ | Ngày:……………………………….. _(Date) …………………………………._ Chữ ký và chức danh của người cấp _Signature of the authorized official_ \ | \ | --- \ | --- \ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |









## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc bảo đảm tài chính về trách nhiệm dân sự đối với tổn thất ô nhiễm dầu nhiên liệu**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word