---
title: Mẫu giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với phương tiện giao thông đường sắt
date: 2026-04-10T06:05:53Z
modified: 2026-04-10T06:05:54Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-chung-nhan-chat-luong-an-toan-ky-thuat-va-bao-ve-moi-truong-doi-voi-phuong-tien-giao-thong-duong-sat/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156398
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-10T06:05:54Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với phương tiện giao thông đường sắt

**PHỤ LỤC IV**

MẪU – GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)_

Mẫu giấy chứng nhận cấp cho linh kiện, phương tiện sản xuất lắp ráp, nhập khẩu, hoán cải và kiểm tra định kỳ



| \ | **…** 1) **…** 2) **——-** \ | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** **SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM** Independence – Freedom – Happiness \ | \ | --- \ | --- \ | **GIẤY CHỨNG NHẬN CHẤT LƯỢNG AN TOÀN KỸ THUẬT** **VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG …** 3) _CERTIFICATE OF TECHNICAL SAFETY QUALITY AND ENVIRONMENTAL PROTECTION FOR …_ \ | Số Giấy chứng nhận: _(Certificate N0):_ \ | Số Tem kiểm định: 4) _(Inspection sticker N0):_ \ | \ | --- \ | --- \ | Liên số _(Copy N0)_: 5) …. 6) _Căn cứ …_ **…** 1) **CHỨNG NHẬN** _… 2) HAS CERTIFIED THAT_ \ | Loại hình kiểm tra: 7) _(Type of inspection):_ \ | Số hiệu/chế tạo: _(Component/Vehicle’s N0):_ \ | \ | --- \ | --- \ | \ | Loại thiết bị/phương tiện: _(Component/Vehicle’s type):_ \ | Số đăng ký (nếu có): 9) 10) 11) _(Registration N0(if any)):_ \ | \ | Tổ chức/Doanh nghiệp đăng ký chứng nhận: 8) _(Certification registration organization):_ \ | Năm sản xuất: 10) _(Year of manufacture):_ \ | \ | Địa chỉ: 12) _(Address):_ \ | Nước sản xuất: 10) _(Country of manufacture):_ \ | Nội dung hoán cải: 11) _(Modified items):_ |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |



**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

1\) Tên Tổ chức kiểm tra bằng tiếng Việt

2\) Sử dụng tiếng Anh nếu Tổ chức/doanh nghiệp đăng ký chứng nhận là Tổ chức/doanh nghiệp nước ngoài

3\) PHƯƠNG TIỆN GIAO THÔNG ĐƯỜNG SẮT (railway vehicle): Áp dụng đối với phương tiện giao thông đường sắt LINH KIỆN SỬ DỤNG TRÊN PHƯƠNG TIỆN GIAO THÔNG ĐƯỜNG SẮT (component of railway vehicle): Áp dụng đối với linh kiện sử dụng trên phương tiện giao thông đường sắt

4\) Không áp dụng đối với linh kiện và phương tiện hoán cải

5\) Chỉ áp dụng đối với bản giấy GCN

6\) Trường hợp cấp lại ghi rõ Cấp lại lần 1, Cấp lại lần 2

7\) Lựa chọn: Sản xuất lắp ráp/nhập khẩu/hoán cải/định kỳ

8\) Tên Cơ sở sản xuất/doanh nghiệp nhập khẩu/cơ sở sửa chữa/chủ sở hữu phương tiện/chủ khai thác phương tiện

9\) Áp dụng đối với phương tiện kiểm tra định kỳ

10\) Ghi theo văn bản của Tổ chức/doanh nghiệp đăng ký chứng nhận

11\) Áp dụng đối với phương tiện hoán cải

12\) Địa chỉ của Tổ chức/doanh nghiệp đăng ký chứng nhận



| **THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN** _MAJOR TECHNICAL SPECIFICATIONS_ (Thông số kỹ thuật theo từng loại linh kiện/phương tiện cụ thể) Linh kiện/Phương tiện này đã được kiểm tra phù hợp với … _This component/vehicle has been inspected in compliance with …_ Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến hết ngày: … 13) _This certificate is valid until …_ \ | _…, (Date) ngày tháng năm_ **…** 1) _(Ký tên, đóng dấu)_ \ | \ | --- \ | _**Ghi**_ _**chú**_ (Note):_ 14) _– Loại linh kiện/phương tiện, số hiệu/chế tạo, số đăng ký, năm sản xuất, nước sản xuất, thông số kỹ thuật cơ bản được ghi theo thông tin trên văn bản của Tổ chức/doanh nghiệp đăng ký chứng nhận. Tổ chức kiểm tra không chịu trách nhiệm về các thông tin của Tổ chức/doanh nghiệp đăng ký chứng nhận trong hồ sơ đăng ký chứng nhận và các vấn đề liên quan đến nguồn gốc, xuất xứ, nhãn hiệu hàng hóa, kiểu dáng công nghiệp, sở hữu trí tuệ, các loại thuế (thuế xuất khẩu, nhập khẩu, …), giá trị thương mại đối với linh kiện/phương tiện đăng ký chứng nhận._ _– …._ 15) _**Ghi**_ _**chú**_ (Note):_ 16) _– …._ 15) |
| --- | --- | --- | --- | --- |



**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**

13\) Không áp dụng đối với linh kiện, phương tiện hoán cải

14\) Áp dụng đối với trường hợp cấp mới Giấy chứng nhận

15\) Các ghi chú khác (nếu có)

16\) Áp dụng đối với trường hợp cấp lại Giấy chứng nhận







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với phương tiện giao thông đường sắt

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường đối với phương tiện giao thông đường sắt**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word