--- title: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp không ủy quyền) date: 2026-04-09T14:05:25Z modified: 2026-04-09T14:05:26Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-chung-nhan-kiem-dich-dong-vat-tren-can-van-chuyen-ra-khoi-dia-ban-cap-tinh-trong-truong-hop-khong-uy-quyen/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 156234 author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-04-09T14:05:26Z tags: [] --- ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp không ủy quyền) **Mẫu 12a** | **TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH** **ĐỘNG VẬT** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** | | --- | --- | **GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH** _Số: ……………/CN-KDĐV_ Họ tên chủ hàng _(hoặc người đại diện)_: …………………………………………………….………….. …………………………………………………………………………………………………………………..……… Địa chỉ giao dịch: ……………………………………………………………………………………………….. Điện thoại: …………………………… Fax: ………………………. Email: ………………………..…… Vận chuyển số động vật sau: | **Loại động vật** | **Tuổi** _(1)_ | **Tính biệt** | **Số lượng** _**(con)**_ | **Mục đích sử dụng** | | --- | --- | --- | --- | --- | | Đực | Cái | | | | | **Tổng số** | | | | | Tổng số _(viết bằng chữ):_ …………………………………………………………………………..…………. Nơi xuất phát: ………………………………………………………………………………………..………….. Nơi đến cuối cùng: ………………………………………………………………………………….………….. Phương tiện vận chuyển: …………………………..Biển kiểm soát:…………………………… Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển _(nếu có)_: 1/ …………………………………………………………………………………… Số lượng: ………………….. 2/ …………………………………………………………………………………… Số lượng: ………………….. 3/ …………………………………………………………………………………… Số lượng: ………………..…. Các vật dụng khác có liên quan: ………………………………………………………………………….. **CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH** Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận: 1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: …………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………..……… 2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát; 3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh: ……………………………… …………………………………………………………………….. tại kết quả xét nghiệm số: ……../……ngày ……/ ……/ ……… của …………………………. _(2)_ ………………_(gửi kèm bản sao, nếu có)._ 4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh: – ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/….. – ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/….. – ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/….. – ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/….. 5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………..nồng độ……………… | _Giấy có giá trị đến ngày: ……/……/……_ **Kiểm dịch viên động vật** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ | _Cấp tại ……………., ngày ……/……/….._ **THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN** _(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)_ | | --- | --- | _(1): Đối với động vật làm giống._ _(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm._ ## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp không ủy quyền) Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp không ủy quyền)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. Tải file Word