---
title: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp ủy quyền)
date: 2026-04-09T14:05:27Z
modified: 2026-04-09T14:05:28Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-chung-nhan-kiem-dich-dong-vat-tren-can-van-chuyen-ra-khoi-dia-ban-cap-tinh-trong-truong-hop-uy-quyen/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156236
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-09T14:05:28Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp ủy quyền)

**Mẫu 12b**



| **TÊN CƠ QUAN KIỂM DỊCH** **ĐỘNG VẬT** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **—————** |
| --- | --- |





| **GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH** **ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH** _Số: ………../CN-KDĐV-UQ_ |
| --- |



Họ tên chủ hàng _(hoặc người đại diện)_: …………………………………………………………………

Địa chỉ giao dịch:…………………………………………………………………………………….…………..

Điện thoại: …………………………… Fax: ………………………. Email: ………………………………..

Vận chuyển số động vật sau:



| **Loại động vật** | **Tuổi** _**(1)**_ | **Tính biệt** | **Số lượng** _**(con)**_ | **Mục đích sử dụng** |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Đực | Cái |  |  |  |
| **Tổng số** |  |  |  |  |



Tổng số _(viết bằng chữ)_: ………………………………………………………………………….…………..

Nơi xuất phát: ……………………………………………………………………………………………………..

Nơi đến cuối cùng: ………………………………………………………………………………….…………..

Phương tiện vận chuyển: ……………………….Biển kiểm soát:……………………………

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển _(nếu có)_:

1/ ………………………………………………………………………………. Số lượng: ………….…………..

2/ ………………………………………………………………………………. Số lượng: ………….…………..

3/ ………………………………………………………………………………. Số lượng: ………….…………..

Các vật dụng khác có liên quan: ……………………………………………………………….…………..

**CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH**

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: …………………………………………………………………….…………..

…………………………………………………………………………………………………………………..………

2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát;

3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh: ………………..…….

…………………………………………………………………….. tại kết quả xét nghiệm số: ……../ ……

ngày ……/ ……/ ……… của …………………………. _(2)_ ………………_(gửi kèm bản sao, nếu có)._

4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh:

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/…….

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……./…….

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/…….

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……/ ……/………

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………..nồng độ………………



| _Giấy có giá trị đến ngày: ……/……/……_ | _Cấp tại ……………., ngày ……/……/….._ **KIỂM DỊCH VIÊN ĐỘNG VẬT** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ |
| --- | --- |



_(1): Đối với động vật làm giống._

_(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm._







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp ủy quyền)

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp ủy quyền)**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word