---
title: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh
date: 2026-04-09T14:05:28Z
modified: 2026-04-09T14:05:29Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-chung-nhan-kiem-dich-dong-vat-van-chuyen-ra-khoi-dia-ban-cap-tinh/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156238
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-09T14:05:29Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh

**Mẫu 12a**



| **TÊN CƠ QUAN** **KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **—————** |
| --- | --- |
| Số: | _, ngày tháng năm_ |





| **GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH** _Số: ………./CN-KDĐV_ |
| --- |



Họ tên chủ hàng _(hoặc người đại diện)_: ……………………………………………………..………….

Địa chỉ giao dịch: …………………………………………………………………………………….………….

Điện thoại: ………………………..Fax: ……………………………… Email: ……………………..……….

Vận chuyển số động vật sau:



| **Loại động vật** | **Tuổi** _**(1)**_ | **Tính biệt** | **Số lượng** _**(con)**_ | **Mục đích sử dụng** |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| Đực | Cái |  |  |  |
| **Tổng số** |  |  |  |  |



Tổng số _(viết bằng chữ)_: ………………………………………………………………………….…………..

Nơi xuất phát: ……………………………………………………………………………………………………..

Nơi đến cuối cùng: ……………………………………………………………………………………………..

Phương tiện vận chuyển: ………………………………….Biển kiểm soát:……………………….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển _(nếu có)_:

1/ ……………………………………………………………………………………. Số lượng: …………….…..

2/ …………………………………………………………………………………… Số lượng: ………….……..

3/ …………………………………………………………………………………… Số lượng: ………….……..

Các vật dụng khác có liên quan: ……………………………………………………………….…………..

**CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH**

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với các bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh: …………………………………………………………………….…………..

…………………………………………………………………………………………………………………..………

2/ Số động vật trên không có triệu chứng lâm sàng của bệnh truyền nhiễm khi xuất phát;

3/ Động vật đã được xét nghiệm và có kết quả âm tính với các bệnh: ……………………………..

…………………………………………………………… tại kết quả xét nghiệm số: ……………/………

ngày ……../……./…….. của ……………………_(2)_……………… _(gửi kèm bản sao, nếu có)_.

4/ Động vật đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh:

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……./……../………

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……./……../……..

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……./……../…….

– ………………………………………………………………………….tiêm phòng ngày ……./……../…….

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ………………………………nồng độ …………..trước khi vận chuyển.



| _Giấy có giá trị đến ngày: ……/……./…_ | _Cấp tại………….., ngày …./…./…._ |
| --- | --- |
| **Kiểm dịch viên động vật** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ | **THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN** _(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên)_ |



_(1): Đối với động vật làm giống._

_(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm._







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch động vật vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word