Mẫu giấy chứng nhận kiểm dịch sản phẩm động vật trên cạn vận chuyển ra khỏi địa bàn cấp tỉnh (trong trường hợp ủy quyền)

Mẫu 12d

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện): …………………………………………………….…………..

Địa chỉ giao dịch: ………………………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ……………………….Fax: ……………………….Email: …………….………..

Vận chuyển số sản phẩm động vật sau:

Tổng số (viết bằng chữ): ………………………………………………………………………………………

Tên cơ sở sản xuất, sơ chế, bảo quản: …………………………………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..…………

Tên tổ chức, cá nhân nhận hàng: ……………………………………………………………….………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..………….

Điện thoại: ……………………….Fax: ……………………….Email: …………………….

Nơi đến cuối cùng: ………………………………………………………………………………….………….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng: .…………

2/ ………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng: .…………

3/ ………………………………………Số lượng: …………….Khối lượng: .………….

Phương tiện vận chuyển: ……………………………..Biển kiểm soát:……………………….

Điều kiện bảo quản hàng khi vận chuyển: …………………………………………………..………….

Các vật dụng khác có liên quan: ………………………………………………………………..………….

CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH

Tôi, kiểm dịch viên động vật ký tên dưới đây chứng nhận:

1/ Sản phẩm động vật trên được lấy từ động vật khỏe mạnh; xuất phát từ vùng, cơ sở an toàn dịch bệnh, cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ và được giết mổ, sơ chế, bảo quản bảo đảm các yêu cầu vệ sinh thú y theo quy định;

2/ Sản phẩm động vật trên đã được kiểm tra các chỉ tiêu vệ sinh thú y tại kết quả xét nghiệm số: ………/…….. ngày ……./……./…… của …………..(2)………..(gửi kèm bản sao, nếu có).

3/ Sản phẩm động vật trên đáp ứng các yêu cầu sau: ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..………

4/ Sản phẩm động vật đã được khử trùng tiêu độc bằng …………nồng độ ………… (nếu có).

5/ Phương tiện vận chuyển, các vật dụng khác có liên quan kèm theo bảo đảm yêu cầu vệ sinh thú y, đã được khử trùng tiêu độc bằng ……………………nồng độ ……………….

(1): Số lượng kiện, thùng, hộp, …

(2): Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.