---
title: Mẫu giấy công bố dán nhãn năng lượng của phương tiện
date: 2026-04-09T14:05:13Z
modified: 2026-04-09T14:05:14Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-cong-bo-dan-nhan-nang-luong-cua-phuong-tien/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156224
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-09T14:05:14Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy công bố dán nhãn năng lượng của phương tiện

**Phụ lục III**

**MẪU GIẤY CÔNG BỐ DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG**



| **TÊN CƠ SỞ SẢN XUẤT, LẮP RÁP/DOANH NGHIỆP NHẬP KHẨU** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** |
| --- | --- |
| Số: … /… | _… , ngày … tháng … năm …_ |



**GIẤY CÔNG BỐ DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG**

**Kính gửi: ……………………………………………**

Tên Cơ sở sản xuất/Doanh nghiệp nhập khẩu: ……………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………….

Người đại diện (Ông/ Bà): …………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………..

Fax: ………………………………………………. , Email: …………………………………………..

Ghi chú (nếu có): ……………………………………………………………………………………….

Căn cứ hướng dẫn tại Thông tư số …………../2025/TT-BXD ngày … tháng … năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng, Cơ sở sản xuất/Doanh nghiệp nhập khẩu đề nghị Cục Đăng kiểm Việt Nam tiếp nhận hồ sơ công bố để cơ sở/doanh nghiệp được dán nhãn năng lượng cho kiểu loại phương tiện như Phụ lục kèm theo./.



| **Người lập bảng** _(Ký và ghi rõ họ, tên)_ | **Cơ sở sản xuất, lắp ráp/Doanh** **nghiệp nhập khẩu** _(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)_ |
| --- | --- |



**PHỤ LỤC KÈM THEO GIẤY CÔNG BỐ DÁN NHÃN NĂNG LƯỢNG**

_Số … ngày … tháng … năm …_

**Danh mục các kiểu loại phương tiện dán nhãn năng lượng**



| **Kiểu loại phương tiện _(Category)_ | **Thông tin về kiểu loại phương tiện** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Loại phương tiện _(Vehicle Type)_ | **Nhãn hiệu _(Make/ Mark)_ | **Tên thương mại _(Commercial name)_ | **Mã kiểu loại (Số loại)** _(Model code)_ | **Cấu hình xe điện(a)** _(Electric vehicle configuration)_ | **Kiểu động cơ _(Engine model)_ | **Loại nhiên** **liệu(b)** _(Type of fuel (if any))_ | **Khối lượng bản thân _(Kerb mass)_ | **Khối lượng toàn bộ theo thiết kế _(Designed total mass)_ | **Số lượng nhãn năng lượng đã dùng** _(No. of labels used)_ | **Mức tiêu thụ điện năng công bố _(Publication of electric energy consumption)_ | **Mức tiêu thụ nhiên liệu công bố(b) _(Publication of fuel consumption)_ | **Số GCN** **kiểu loại _(Certificate No.)_ |
| **1** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **2** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **3** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **4** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **5** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **6** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **7** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| **…** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



Hướng dẫn thực hiện:

_(a) Xe thuần điện hoặc xe hybrid điện;_

_(b) Áp dụng đối với xe hybrid điện và xe chỉ được dẫn động bằng động cơ đốt trong, lấy mức tiêu thụ nhiên liệu của chu trình tổ hợp_

_(c) Viết tắt của mức tiêu thụ điện năng trung bình được thử nghiệm;_

_(d) Viết tắt của mức tiêu thụ nhiên liệu được thử nghiệm theo chu trình thử nghiệm._







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy công bố dán nhãn năng lượng của phương tiện

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy công bố dán nhãn năng lượng của phương tiện**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word