Mẫu Giấy đăng ký thẩm định, cấp chứng thư lô hàng thủy sản xuất khẩu

Số :

PHẦN KHAI BÁO CỦA CHỦ HÀNG

1. Chủ hàng:

Địa chỉ:

Điện thoại: Email:

2. Người nhận hàng:

Địa chỉ:

Điện thoại: Email:

3. Nơi đi:

Cảng xuất khẩu:

Ngày xuất khẩu (dự kiến):

4. Nơi đến:

– Quốc gia nhập khẩu/cảng nhập khẩu:

– Quốc gia lô hàng quá cảnh/cảng quá cảnh (nếu có):

5. Mô tả hàng hóa:

Tên sản phẩm: ………………………………

Tên khoa học………………………………

HS Code(s): …..

Dạng sản phẩm: □ ăn liền □ không ăn liền

□ đã qua xử lý nhiệt

6. Số lượng ctns/bags/basket/…

Khối lượng tổng (gross weight) kg

Khối lượng tịnh (net weight): kg

7. Tên cơ sở sản xuất: …………………………..

Mã số cơ sở: ……………………………

8. Mã số lô hàng:

Thời gian sản xuất: ……………………..

Thời hạn sử dụng (nếu có):…………………….

9. Xuất xứ nguyên liệu để sản xuất lô hàng:

□ Thủy sản nuôi □ Thủy sản khai thác tự nhiên

– Trong nước: □ Tên, điạ chỉ cơ sở nuôi, đại lý/cơ sở cung cấp, vùng nuôi, thu hoạch/vùng khai thác:(kèm theo bảng kê, nếu cần)

– Nhập khẩu: □ Tên nước/vùng lãnh thổ xuất xứ nguyên liệu: …………………

(Các hồ sơ, tài liệu kèm theo lô nguyên liệu nhập khẩu:…..)

10. Phương tiện vận chuyển: □ Máy bay □ Tàu thủy □Xe tải/xe container Số container/seal/airway bill/bill of loading/biển số:

11. Điều kiện vận chuyển: □ Nhiệt độ thường □ Đông lạnh □ Ướp lạnh.

12. Đề nghị:

– Cấp: □ Chứng nhận ATTP □ DS 2031 □ Khác:………………

– Cấp chuyển tiếp chứng thư tại …….

– Cấp chứng thư quá cảnh/tạm nhập/tái xuất theo mẫu của quốc gia:……………..

– Áp dụng phương thức kiểm tra chặt (nếu có): □

– Địa điểm đề nghị lấy mẫu đối với thủy sản sống, tươi, ướp đá, ướp lạnh (nếu có):………

– Các thông tin để cấp chứng thư (nếu có)………………………………………………….

……,ngày……/…../……..
Đại diện Chủ hàng
(Ký tên, đóng dấu/chữ ký số)

PHẦN XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CẤP CHỨNG THƯ

13. Xác nhận hồ sơ đăng ký và phương thức kiểm tra

Phương thức thẩm định:

□ Kiểm tra chặt

□ Kiểm tra thông thường

□ Kiểm tra giảm

□ Kiểm tra chặt theo đề nghị của Chủ hàng.

□ Đủ điều kiện để kiểm tra, lấy mẫu Ngày dự kiến: …../……/…

□ Không đủ điều kiện. Lý do……………………….

14. Xác nhận thông tin cung cấp phục vụ cấp chứng thư

Đủ điều kiện Đủ thông tin để cấp chứng thư

□ Không đủ điều kiện □ Không đủ thông tin

Lý do……………………………………………

Đề nghị bổ sung thông tin (nếu có, ghi rõ)………………

Kết quả sau khi bổ sung : □ Đủ □ Không đủ.

Lý do………………………………………………….

…………., ngày …../……/ ……….
Đại diện Cơ quan cấp chứng thư
(Ký tên, đóng dấu/chữ ký số)