---
title: Mẫu giấy đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án
date: 2026-04-10T07:54:33Z
modified: 2026-04-10T07:54:34Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-de-nghi-cap-ban-tom-tat-ho-so-benh-an/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 156764
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-10T07:54:34Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

**Mẫu số 04. Giấy đề nghị**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** 
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc**
**—————**

_….Ngày……… tháng………năm 20………_

**GIẤY ĐỀ NGHỊ**

□ Cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

□ Tài liệu liên quan

□ Đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án

Kính gửi:…………………………………………………….

Tôi tên là: ……………………………………………………………………………

Địa chỉ:………………………………………………………………………………….

Số Căn cước/Hộ chiếu:…………………………….Điện thoại:……………………………

□ Là người bệnh

□ Là …………của người bệnh:……………………………………………

Năm sinh: ………………………………………………………………………………………………………

Nhập viện ngày…………./…………/20……….

Ra viện ngày…………./……………/20…………

Số hồ sơ bệnh án/Mã số người bệnh:…………………………………………………….

Tôi viết đơn này đề nghị………… (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh):

…………………………………………………………………

1\. Cung cấp cho tôi:

□ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

□ Tài liệu liên quan

□ Giấy tờ khác, ghi rõ………………………………………………………………….

Mục đích:…………………………………………………………………………………………….

2\. □ Cho tôi được đọc, xem, ghi chép hồ sơ bệnh án của tôi/thân nhân của tôi. Trân trọng cảm ơn!



| _Ngày…….tháng……….năm 20……….._ **Người viết đơn** (Ký, ghi rõ họ tên) |
| --- |



**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** 
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc**
**—————**

_….Ngày……… tháng………năm 20………_

Cơ sở KB, CB……………………………….

GIẤY HẸN TRẢ BẢN TÓM TẮT HỒ SƠ BỆNH ÁN/TÀI LIỆU LIÊN QUAN

Họ tên:……………………………………………………………… Năm sinh: ………………….. Mã số người bệnh:……………………………..

Hẹn trả kết quả:………..giờ…………..ngày………/………/20…….. tại

………………………………………………………………………………..



| _Ngày…….tháng……….năm 20……….._ **Người nhận** (Ký, ghi rõ họ tên) |
| --- |









## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy đề nghị cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word