Mẫu Giấy ủy quyền lưu hành thiết bị y tế tại thị trường Việt Nam

PHỤ LỤC V

MẪU GIẤY ỦY QUYỀN
(Kèm theo Thông tư số 44/2025/TT-BYT ngày 22 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tiêu đề của chủ sở hữu thiết bị y tế (tên, địa chỉ)

Ngày…… tháng…… năm 20…

GIẤY ỦY QUYỀN

Kính gửi: ………………………………………………….

Chúng tôi, (Tên và địa chỉ chủ sở hữu), với tư cách là chủ sở hữu thiết bị y tế bằng văn bản này ủy quyền cho (Tên và địa chỉ của cơ sở đứng tên công bố tiêu chuẩn áp dụng hoặc đăng ký lưu hành) được lưu hành tại thị trường Việt Nam các thiết bị y tế sau:

We, (name and address of the Product Owner), as the owner of the medical devices listed hereunder, hereby authorize (name and address of the organization authorized to announce applicable standards in its name or register for circulation) to place/ register the following medical devices to the market of Vietnam:

……….(Liệt kê danh mục các thiết bị y tế)………

"……….(List of the medical device)………"

Chúng tôi cam kết cung cấp, hỗ trợ các yêu cầu liên quan đến thông tin, chất lượng và bảo đảm các điều kiện về bảo hành, bảo trì, bảo dưỡng và cung cấp vật tư, phụ kiện thay thế thiết bị y tế nêu trên.

We hereby commit to provide and support any inquiry related to the information and quality of the medical devices, guarantee all warranty, maintenance and service conditions and supply replacement materials and accessories for the medical devices.

Thư ủy quyền này hiệu lực đến thời điểm: ….. (ngày/tháng/năm)

This Letter of Authorization is valid until: ….. date (dd/mm/yy)