---
title: Mẫu giấy xác nhận nhân sự lái tàu đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử
date: 2026-04-11T10:53:44Z
modified: 2026-04-11T10:53:45Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-giay-xac-nhan-nhan-su-lai-tau-da-truc-tiep-dieu-khien-doan-tau-bao-dam-an-toan-trong-qua-trinh-van-hanh-thu/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 157942
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-11T10:53:45Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu giấy xác nhận nhân sự lái tàu đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử

**PHỤ LỤC XV**

MẪU – XÁC NHẬN CỦA DOANH NGHIỆP ĐỐI VỚI NHÂN SỰ LÁI TÀU ĐÃ TRỰC TIẾP ĐIỀU KHIỂN ĐOÀN TÀU BẢO ĐẢM AN TOÀN TRONG QUÁ TRÌNH VẬN HÀNH THỬ
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 33/2025/TT-BXD ngày 14 tháng 11 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Xây dựng)_



| **TÊN ĐƠN VỊ** **——-** | **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc** **—————** |
| --- | --- |
| Số…. | _….., ngày… tháng… năm…_ |



**GIẤY XÁC NHẬN**

**Nhân sự lái tàu đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử**

Kính gửi: … (tên Cơ quan cấp giấy phép lái tàu)

Đơn vị … (ghi rõ tên đơn vị xác nhận) xác nhận, đánh giá các ông/bà có tên sau đây đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử trên tuyến … (ghi rõ đường sắt quốc gia, đường sắt chuyên dùng, đường sắt địa phương):



| **TT** | **Họ** **tên** | **Ngày sinh** | **Giới** **tính** | **Thời gian tham gia vận hành thử toàn hệ thống** | **Tổng số Km kế hoạch** | **Phương tiện lái** | **Tổng số Km mỗi nhân sự lái tàu phải thực hiện** | **Tổng số Km đã thực hiện** | **Tổng số Km lái tàu an toàn** | **Đánh giá chung** |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| **Từ** **ngày** | **Đến** **ngày** |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
| (1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
| … |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



Đơn vị … (ghi rõ tên đơn vị xác nhận) xin cam đoan những nội dung nêu trên đây là đúng sự thật, nếu sai đơn vị … (ghi rõ tên đơn vị xác nhận) xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Kính đề nghị … (tên Cơ quan cấp giấy phép lái tàu) … xem xét, giải quyết./.



| _**Nơi nhận:**_ – Như trên; – Lưu… | **THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ** _(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)_ |
| --- | --- |



**Ghi chú:**

– Cột (5): Ngày bắt đầu trực tiếp điều khiển đoàn tàu vận hành thử;

– Cột (6): Ngày hoàn thành tham gia trực tiếp điều khiển đoàn tàu vận hành thử;

– Cột (7): Tổng số Km vận hành của đoàn tàu theo kế hoạch vận hành thử;

– Cột (9): Quy định số Km mà mỗi nhân sự lái tàu phải trực tiếp điều khiển đoàn tàu an toàn trong thời gian vận hành thử theo yêu cầu của Dự án. Trường hợp doanh nghiệp kinh doanh đường sắt có quy định số km mà mỗi nhân sự lái tàu phải trực tiếp điều khiển đoàn tàu an toàn lớn hơn số km theo yêu cầu của Dự án thì thực hiện theo quy định của doanh nghiệp này;

– Cột (10): Số Km thực tế mà nhân sự lái tàu trực tiếp điều khiển đoàn tàu trong thời gian vận hành thử, yêu cầu không ít hơn số Km tại Cột (9);

– Cột (11): Số Km thực tế mà nhân sự lái tàu trực tiếp điều khiển đoàn tàu an toàn trong thời gian vận hành thử, yêu cầu không ít hơn số Km tại Cột (9);

– Cột (12) Đánh giá nhân sự lái tàu đạt yêu cầu hoặc không đạt yêu cầu khi trực tiếp điều khiển đoàn tàu an toàn trong thời gian vận hành thử;

– Tổng số Km lái tàu an toàn tại cột (11) phải bằng tổng số Km thực tế nhân sự lái tàu thực hiện nêu tại cột (10) mới đủ điều kiện xác nhận đạt yêu cầu lái tàu an toàn tại cột (12);







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu giấy xác nhận nhân sự lái tàu đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu giấy xác nhận nhân sự lái tàu đã trực tiếp điều khiển đoàn tàu bảo đảm an toàn trong quá trình vận hành thử**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word