Mẫu Phiếu khám sức khỏe trước khi bố trí làm việc

Ảnh màu

(4 x 6cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC

Nội dung khám

phải khám đầy đủ các nội dung theo chuyên khoa để khẳng định có/hay không có bệnh, tật theo quy định có đủ sức khoẻ để làm việc

Họ tên và chữ ký của Bác sỹ chuyên khoa

1.

Nội khoa

a)

Tuần hoàn

Phân loại

b)

Hô hấp

Phân loại

c)

Tiêu hóa

Phân loại

d)

Thận-Tiết niệu

Phân loại

đ)

Nội tiết

Phân loại

e)

Cơ – xương – khớp

Phân loại

g)

Thần kinh

Phân loại

h)

Tâm thần

Phân loại

2.

Ngoại khoa, Da liễu:

– Ngoại khoa: …………………………………………………….……….

Phân loại:

– Da liễu: …………………………………………………….……….

Phân loại:

3.

Sản phụ khoa: Chi tiết nội dung khám theo danh mục tại phụ lục số 13 ban hành kèm theo Thông tư này.

Phân loại …………………………………………………….……….

4.

Mắt:

Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải ……….. Mắt trái ……………..

Có kính: Mắt phải ……….. Mắt trái ……………..

Các bệnh về mắt (nếu có):

Phân loại:

5.

Tai – Mũi – Họng

Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường …………………. m; Nói thầm ………………….. m

Tai phải: Nói thường …………………. m; Nói thầm ………………….. m

Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):

Phân loại:

6. Răng – Hàm – Mặt

Kết quả khám: Hàm trên: ……………………………………………………….

Hàm dưới: ……………………………………………………….

Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):

Phân loại

BÁC SỸ KẾT LUẬN
(ký và ghi rõ họ tên)

Ngày tháng năm
CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
NGHỀ NGHIỆP
(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)