--- title: Mẫu tờ khai dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại Việt Nam date: 2026-04-08T10:01:15Z modified: 2026-04-08T10:01:15Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-to-khai-danh-cho-nan-nhan-la-nguoi-nuoc-ngoai-bi-mua-ban-tai-viet-nam/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 155223 author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-04-08T10:01:15Z tags: [] --- ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu tờ khai dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại việt nam **Mẫu số 04** | _Ảnh – Photo_ _See Notes_ _(1)_ | **TỜ KHAI** **Dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại Việt Nam** _DECLARATION FORM_ _For foreigners who are subject to human trafficking in Viet Nam_ | | --- | --- | I. Họ và tên _(chữ in hoa):_ ………………………….. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □ _Full name (in capital letters) Sex Male Female_ Các tên khác (nếu có): …………………………………………………………………….. _Other names (if any)_ 3\. Sinh ngày ………. tháng …….. năm…… 4. Nơi sinh: …………………………………. _Date Of birth (Day, Month, Year) Place of birth_ 5\. Quốc tịch: ………………………………………………………………………………… _Nationality_ 6\. Trình độ học vấn (hoặc số năm đi học): ………………………………………………. _Education (or years of attending school)_ 7\. Nghề nghiệp _(nếu có):_ ………………………………………………………….………. _Occupation (if any)_ 8\. Thông tin thân nhân Họ và tên cha: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: …………… | _Father’s full name_ | _Date of birth (Day, Month, Year)_ | | --- | --- | Họ và tên mẹ: ……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh: ……………. | _Mother’s full name_ | _Date of birth (Day, Month, Year)_ | | --- | --- | Họ và tên vợ/chồng (nếu có): ………………….. Ngày, tháng, năm sinh: …………………. | _Spouse’s full name (if any)_ | _Date of birth (Day, Month, Year)_ | | --- | --- | Họ và tên con (nếu có):…………………………. Ngày, tháng, năm sinh: …………………… _Child’s/Children’s full name(s)_ Địa chỉ cư trú của cha/mẹ/vợ/chồng/con: ………………………………………………….. _Residential address of father/mother/wife/husband/child_ 9\. Địa chỉ thường trú: ……………………………………..…………………………………… _Permanent residential address_ 10\. Đến Việt Nam ngày:…./…./… bằng phương tiện: … qua cửa khẩu _(nếu có):……….._ | _Arrived in Viet Nam on by means of transportation_ | _at border gate (if any)_ | | --- | --- | Giấy tờ đã sử dụng để nhập cảnh (nếu có) (2): …………………. số: ………..…………… _Document for entering Viet Nam (if any) number_ Ngày cấp: _………./………./………_ Nơi cấp: …………………………………………………… _Issuing Date (Day, Month, Year) Issuing authority_ 11\. Nơi ở tại Việt Nam: ………………………………………………………………………… _Address in Viet Nam_ 12\. Tóm tắt hoàn cảnh, quá trình bị mua bán (3): ………………………………………. _Summary of the situation and process of being trafficked_ 13\. Nội dung đề nghị hỗ trợ (4) _(Request for support):_ □ Hỗ trợ nhu cầu thiết yếu (support for essential needs) □ Hỗ trợ y tế (medical support) □ Hỗ trợ phiên dịch (intepretation support) □ Hỗ trợ pháp luật (legal support) □ Trợ giúp pháp lý (legal aid) □ Hỗ trợ tâm lý (psychological support) 14\. Tình trạng sức khỏe hiện tại (5) : …………………………………………………… _Current medical status_ 15\. Thông tin về người dưới 18 tuổi đi cùng _(nếu có): ghi rõ họ tên, giới tính, ngày và nơi sinh, quốc tịch, quan hệ với người khai; tình trạng sức khỏe):_ ……………………………………… _Information about the accompanying person(s) under 18 years old (if any): clearly state their full name(s), sex, date of birth, the relationship with the declarant, medical status)_ | _Làm tại ……………., ngày……tháng …….. năm ……….._ _Done at, date (Day, Month, Year)_ | | | --- | --- | | **NGƯỜI PHIÊN DỊCH (nếu có) (6)** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ _The interpreter’s signature and full name (if any)_ | **NGƯỜI KHAI (7)** _(Ký, ghi rõ họ tên)_ _The declarant’s signature and full name_ | _**Chú thích:**_ _**Notes**_ (1) Ảnh cỡ 4 cm x 6 cm, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, rõ mặt, rõ hai tai, không đeo kính, phông ảnh nền trắng; chụp 06 ảnh (01 ảnh dán vào Tờ khai, 05 ảnh để dán vào mặt sau Tờ khai). _Photos on 4×6 cm size, with front view, bare head; clear faces and ears, no eyeglasses; 6 photos to be taken (one affixed on the Declaration Form, five glued on the other side of the Form)._ (2) Ghi cụ thể loại giấy tờ: hộ chiếu, giấy thông hành… _Specify the type of document, for example, passport, travel document._ (3) Ghi rõ những thông tin nắm được về các đối tượng đã thực hiện hành vi mua bán người; được phát hiện, giải cứu cùng với nạn nhân khác (nếu có); có thời gian chung sống với nạn nhân tại nơi các đối tượng thực hiện hành vi giam giữ, quản lý và bị đối xử như nạn nhân (nếu có); có các dấu hiệu như: bị bóc lột tình dục, bị đối xử tàn tệ, bị thương tích… _Clearly state the information you have about the subjects who have committed human trafficking; whether you were discovered and rescued with other victims (if any), or stayed with other victims at the place where the subjects committed the acts of detention and control, and were treated as victims (if any); or had signs such as being sexually exploited, mistreated, injured, etc._ (4) Tích vào các lựa chọn hỗ trợ theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người năm 2024 nếu có nguyện vọng. _Please mark a tick in the appropriate option of support according to the provisions of the 2024 Law on Human Trafficking Prevention if desired._ (5) Nếu có xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền của Việt Nam, ghi theo nội dung đã được xác nhận. _If there is confirmation from a competent medical agency of Viet Nam, fill in according to its content._ (6) Trường hợp người khai không biết tiếng Việt, người phiên dịch ghi vào Tờ khai theo lời khai của người khai và đọc lại để đương sự và người phiên dịch cùng ký tên. _In case the declarant does not know Vietnamese, the interpreter shall fill in the Declaration Form based on their declaration and read it again for that person and the interpreter to sign at the same time._ (7) Đối với người mất năng lực hành vi dân sự, có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi, người chưa đủ 14 tuổi, người đại diện hợp pháp ký thay; đối với trẻ em và người không có khả năng tự kê khai, cán bộ tiếp nhận ghi theo lời khai, ký và ghi rõ họ tên. _For persons who have lost civil act capacity, have difficulty in perception and behavior control, or are under 14 years old, the legal representative shall sign on their behalf; for children and persons who are unable to self-declare, the officer shall fill in the declaration, sign and clearly state their full name._ _**\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_**_ _**Phần dành riêng cho cán bộ xử lý:**_ □ Người khai là công dân nước ngoài và có đủ căn cứ xác định nạn nhân. □ Người khai là công dân nước ngoài nhưng chưa đủ căn cứ xác định là nạn nhân. □ Người khai chưa có đủ căn cứ xác định là công dân nước ngoài và nạn nhân. □ Người khai có nhu cầu hỗ trợ theo quy định. □ Người khai thuộc diện trao trả theo thỏa thuận quốc tế song phương có liên quan về phòng, chống mua bán người. ## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu tờ khai dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại việt nam Nếu bạn muốn tải về **Mẫu tờ khai dành cho nạn nhân là người nước ngoài bị mua bán tại việt nam**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. Tải file Word