---
title: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh
date: 2026-04-08T09:48:11Z
modified: 2026-08-01T06:03:36Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-to-khai-de-nghi-cap-lai-giay-chung-sinh/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 155159
tags:
  - cấp lại
  - giấy chứng sinh
  - tờ khai
featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-to-khai-de-nghi-cap-lai-giay-chung-sinh.jpg
featured_image_alt: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-08-01T06:03:36Z
---

Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh (Phụ lục III) ban hành kèm theo Thông tư 22/2025/TT-BYT quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh.





## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh

**PHỤ LỤC III**

MẪU TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY CHỨNG SINH
_(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
**—————**

**TỜ KHAI**

**Đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh**

Kính gửi: ………………………………… (1) ……………………………………….

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của người đề nghị: ………………………………………..….

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………..………………………………………….

Nơi cư trú:………………………………………………………….…………………………

Quan hệ với trẻ được đề nghị cấp Giấy chứng sinh: …………………..…………………

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………

_**Đề** **nghị** ……………………………………..….. **cấp** **lại** **Giấy** **chứng** **sinh** **cho** **trẻ** **dưới** **đây**_:

Họ, chữ đệm, tên trẻ: ………………………………………………………………………

Tên dự kiến lúc sinh là _(Nếu có)_: …………………………………….…………………..

Họ, chữ đệm, tên khai sinh của mẹ:……………….………….…….……………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……..………………..……………… Dân tộc: …….…….………

Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………………………..……………………………………

Nơi cư trú:…………… …………………………..……………….……………………………

Đã được cơ quan cấp Giấy chứng sinh: ngày ……..… tháng ……… năm ……………

Đề nghị cơ quan cấp lại Giấy chứng sinh cho trẻ vì:

1- Mất/thất lạc □

2- Rách nát □

3- Nhầm lẫn thông tin □ (Ghi cụ thể): ……..…………………………………

4- Khác □ (Ghi cụ thể : ……..……………………..……………………………………

_Tôi xin cam đoan các thông tin kê khai như trên là hoàn toàn đúng._



| _..……… (2) ..……, ngày……….tháng………… năm ………_ **Người đề nghị** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)_ |
| --- |



_Chú_ _thích_ :

_(1) Ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy chứng sinh cho trẻ;_

_(2) Ghi địa danh hành chính xã/phường nơi người đề nghị cấp lại Giấy chứng sinh cư trú_







## 2. Căn cứ pháp lý

– Thông tư [22/2025/TT-BYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-22-2025-tt-byt-quy-dinh-cap-va-su-dung-giay-chung-sinh-do-bo-truong-bo-y-te-ban-hanh.md) quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành





![Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-to-khai-de-nghi-cap-lai-giay-chung-sinh.jpg)

Hình minh họa. Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh



## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Tờ khai đề nghị cấp lại giấy chứng sinh**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

[Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/155159/)

## Topics

**Thẻ:** [cấp lại](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/cap-lai___vi.md), [giấy chứng sinh](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/giay-chung-sinh.md), [tờ khai](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/to-khai___vi.md)