Mẫu Tờ khai điện tử liên thông đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế, cấp thẻ căn cước cho trẻ em dưới 6 tuổi

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

TỜ KHAI ĐIỆN TỬ

Liên thông đăng ký khai sinh, đăng ký thường trú, cấp thẻ bảo hiểm y tế và cấp thẻ căn cước cho trẻ em dưới 6 tuổi

Kính gửi: (1) ………………………………………………….

Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu: ……………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân: ………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………………..

Nơi cư trú: (2) …………………………………………………………………………………………………….

Quan hệ với người được khai sinh: ………………………………………………………………………

Số điện thoại (6): ………………………………; Địa chỉ email (6): ………………………………………

Đề nghị cơ quan đăng ký khai sinh cho người dưới đây:

Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………. ghi bằng chữ: ………………………………….

Nơi sinh: (3) ……………………………………………………………………………………………………….

Giới tính: ………………………. Dân tộc: …………………………. Quốc tịch: ………………………….

Quê quán: …………………………………………………………………………………………………………..

Số Giấy chứng sinh (7): ….. ngày …. tháng…. năm.. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp: …….

Họ, chữ đệm, tên người mẹ: ……………………………………………………………………………………..

Số định danh cá nhân/số giấy tờ tùy thân: ……………………………………………………

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….

Dân tộc (4): ………………………………………… Quốc tịch (4): ………………………………………………

Nơi cư trú: (2) ……………………………………………………………………………………………………………

Họ, chữ đệm, tên người cha: …………………………………………………………………………………….

Số định danh cá nhân/số giấy tờ tùy thân: …………………………………………………..

Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………………………….

Dân tộc (4): ………………………………………… Quốc tịch (4): ………………………………………………

Nơi cư trú (2): ……………………………………………………………………………………………………………

Thông tin về Giấy chứng nhận kết hôn của cha, mẹ trẻ (nếu cha, mẹ trẻ đã đăng ký kết hôn):

số …………………………., quyển số ………….. đăng ký ngày ……… tháng ………năm …….tại ……………..

(Đối với trường hợp khai sinh của trẻ em có cha hoặc mẹ là công dân Việt Nam còn người kia là công dân nước ngoài thì đính kèm Văn bản thỏa thuận của cha, mẹ về việc chọn quốc tịch cho con).

Thông tin đăng ký thường trú:

Họ tên của chủ hộ: ………………………………… Số định danh cá nhân: …………………………………

Quan hệ với chủ hộ: …………………………………………………………………………………………………..

Nơi đề nghị đăng ký thường trú: ………………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (5): ……………………………………………………………….

Số Giấy chứng nhận hộ nghèo: …………………………………. ngày cấp: ………………………………..

Cấp thẻ căn cước:

□ Có đề nghị cấp thẻ căn cước trong quy trình liên thông.

□ Không đề nghị cấp thẻ căn cước trong quy trình liên thông.

Hình thức nhận kết quả của thủ tục hành chính:

1. Bản điện tử: □

Các kết quả thủ tục hành chính được gửi vào kho quản lý dữ liệu điện tử của người yêu cầu trên Cổng dịch vụ công quốc gia, ứng dụng VNeID và Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính Bộ Tư pháp, Bộ Công an, Bộ Tài chính.

2. Bản giấy:

– Giấy khai sinh: 01 bản chính; …….. bản sao giấy khai sinh tại Bộ phận một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh.

– Thông báo kết quả giải quyết đăng ký cư trú:

+ □ Tại Bộ phận một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh

+ □ Tại cơ quan giải quyết đăng ký thường trú

+ □ Qua dịch vụ bưu chính (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ); địa chỉ nhận [1]: ………………………………………………………………………………………………………………………

– Thẻ bảo hiểm y tế:

+ □ Tại Bộ phận một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh

+ □ Tại cơ quan giải quyết hồ sơ cấp thẻ BHYT

+ □ Qua dịch vụ bưu chính (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ); địa chỉ nhận [2]: …………………………………………………………………………………………

– Thẻ căn cước:

+ □ Tại Bộ phận một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh

+ □ Tại cơ quan công an cấp xã

+ □ Qua dịch vụ bưu chính (cá nhân trả cước phí cho cơ quan cung cấp dịch vụ); địa chỉ nhận [2]: …………………………………………………………………………………………

– Tích hợp thông tin vào tài khoản định danh điện tử

□ Đồng ý tích hợp thông tin thẻ bảo hiểm y tế, giấy khai sinh vào tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID của Cha hoặc Mẹ hoặc người giám hộ [3]: ………………………….

Người mẹ thuộc đối tượng được hỗ trợ kinh phí khi sinh con sau đây (tích dấu x nếu thuộc trường hợp dưới đây):

□ Phụ nữ dân tộc thiểu số rất ít người;

□ Phụ nữ ở tỉnh, thành phố có mức sinh dưới mức sinh thay thế;

□ Phụ nữ sinh đủ 02 con trước 35 tuổi: Lần sinh thứ …. Liệt kê tên, ngày sinh, số định danh cá nhân của các con đẻ (đối với con đã được cấp số định danh) ………..

Đăng ký hình thức nhận hỗ trợ tài chính khi sinh con:

□ Tài khoản ngân hàng

Tên chủ tài khoản: ………………………………………………………………………………………………..

Số tài khoản: ………………………………Ngân hàng: ………………………………………………………

□ Tiền mặt nhận tại Bộ phận Một cửa của cơ quan giải quyết đăng ký khai sinh.

Tôi cam đoan nội dung khai trên đây là đúng sự thật, được sự thỏa thuận nhất trí của các bên liên quan theo quy định pháp luật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.

Ghi chú:

(1) Lựa chọn tên các cơ quan có thẩm quyền giải quyết thủ tục hành chính trong quy trình liên thông.

(2) Công dân lựa chọn nơi thường trú hoặc nơi tạm trú, dữ liệu thường trú hoặc tạm trú theo căn cước công dân sẽ được điền tự động từ Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

(3) Trường hợp sinh tại Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì dữ liệu nơi sinh sẽ được điền tự động theo dữ liệu giấy chứng sinh từ cơ sở dữ liệu của cơ quan quản lý y tế hoặc từ Cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý. Trường hợp không có dữ liệu thì ghi rõ tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và địa chỉ trụ sở của Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.

Ví dụ:

– Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, đường La Thành, phường Láng, thành phố Hà Nội;

– Trạm y tế Từ Sơn, phường Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

Trường hợp sinh ra ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì ghi địa danh của 02 cấp hành chính (xã, tỉnh), nơi sinh ra. Ví dụ: phường Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh.

(4) Dữ liệu dân tộc, quốc tịch của cha, mẹ sẽ được điền tự động theo dữ liệu của Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

(5) Lựa chọn dựa trên cơ sở thông tin do Bảo hiểm xã hội Việt Nam cung cấp.

(6) Dữ liệu số điện thoại, email sẽ được điền tự động theo dữ liệu của Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.

(7) Dữ liệu về Giấy chứng sinh được liên thông từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc bản điện tử Giấy chứng sinh do người yêu cầu đăng ký khai sinh đính kèm trên Cổng Dịch vụ công quốc gia. Trường hợp không có Giấy chứng sinh thì người yêu cầu đăng ký khai sinh có thể đính kèm bản chụp hoặc bản điện tử giấy tờ thay Giấy chứng sinh theo quy định pháp luật về hộ tịch.