Mẫu Tổng hợp tình hình thu, chi trên tài khoản chuyên dùng liên quan đến mua, bán tài sản mã hóa tại Việt Nam của nhà đầu tư nước ngoài

TÊN NGÂN HÀNG, CHI NHÁNH
NGÂN HÀNG NƯỚC NGOÀI
——-

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

……., ngày … tháng … năm ……

Kính gửi:

– Bộ Công an;
– Bộ Tài chính (Ủy ban Chứng khoán Nhà nước);
– Ngân hàng Nhà nước Việt Nam (Cục Quản lý ngoại hối, Cục Phòng chống rửa tiền).

Chỉ tiêu

A

Mở tài khoản chuyên dùng để thực hiện giao dịch tài sản mã hóa

Số lượng (tài khoản)

Lũy kế (tài khoản)

Số lượng tài khoản chuyên dùng mở trong kỳ

B

Tình hình phát sinh giao dịch trên tài khoản chuyên dùng trong kỳ

Số phát sinh (triệu VND)

Số lũy kế (triệu VND)

1

Tổng thu:

a

Thu chuyển khoản từ bán ngoại tệ cho ngân hàng được phép;

…

…

b

Thu chuyển khoản từ tài khoản thanh toán bằng Đồng Việt Nam của nhà đầu tư nước ngoài mở tại ngân hàng được phép;

…

…

c

Thu từ bán tài sản mã hóa theo quy định tại Nghị quyết này;

…

…

d

Thu chuyển số dư trong trường hợp thay đổi tài khoản chuyên dùng theo quy định tại khoản 5 Điều 13 Nghị quyết này;

…

…

đ

Thu lãi từ số dư trên tài khoản theo quy định của pháp luật.

…

…

2

Tổng chi:

a

Chi để mua tài sản mã hóa theo quy định tại Nghị quyết này;

…

…

b

Chi để chuyển sang tài khoản thanh toán bằng Đồng Việt Nam của nhà đầu tư nước ngoài mở tại ngân hàng được phép;

…

…

c

Chi mua ngoại tệ tại ngân hàng được phép để chuyển tiền từ nguồn thu hợp pháp quy định tại Điều này ra nước ngoài;

…

…

d

Chi chuyển số dư sang tài khoản chuyên dùng mới theo quy định tại khoản 5 Điều 13 Nghị quyết này;

…

…

đ

Chi trả phí dịch vụ liên quan đến quản lý tài khoản, giao dịch chuyển tiền qua tài khoản theo quy định của ngân hàng được phép

…

…

Người lập biểu
(Ký và ghi rõ họ tên)

Đại diện có thẩm quyền của ngân hàng,
chi nhánh ngân hàng nước ngoài
(Ký và ghi rõ họ tên)