--- title: Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D date: 2026-04-09T06:33:15Z modified: 2026-06-04T06:13:58Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-van-ban-de-nghi-cap-giay-chung-nhan-luu-hanh-tu-do-thiet-bi-y-te-thuoc-loai-c-d/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 155600 tags: - giấy chứng nhận lưu hành tự do - thiết bị y tế - văn bản đề nghị featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-van-ban-de-nghi-cap-giay-chung-nhan-luu-hanh-tu-do-thiet-bi-y-te-thuoc-loai-c-d.jpg featured_image_alt: Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-06-04T06:13:58Z --- Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D (Mẫu số 11 Phụ lục I) ban hành kèm theo Thông tư 44/2025/TT-BYT quy định việc phân cấp thực hiện nhiệm vụ, giải quyết một số thủ tục hành chính trong lĩnh vực thiết bị y tế thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và quy định về mẫu văn bản, báo cáo thực hiện quản lý thiết bị y tế ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D **Mẫu số 11** **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** _……1……, ngày…….. tháng…….. năm 20…._ **VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ** **Cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D** Kính gửi: Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế – Bộ Y tế 1\. Cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do: 1.1. Tên cơ sở: ……………………………………………………………….. 1.2. Địa chỉ trụ sở: ………………… 2………………………………………. 1.3. Điện thoại: ……………………. Fax: ………………………………………… 2\. Chủ sở hữu thiết bị y tế: 2.1. Tên chủ sở hữu: …………………………………………………………. 2.2. Địa chỉ: ………………………………………………………………….. 3\. Cơ sở sản xuất: 3.1. Cơ sở sản xuất 1: – Tên cơ sở sản xuất: ……………………………………………………… – Địa chỉ sản xuất: ………….. ……………………………………………… 3.2. Cơ sở sản xuất 2: – Tên cơ sở sản xuất: ………………………………………………………. – Địa chỉ sản xuất: ………….. ……………………………………………… Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, công ty chúng tôi đề nghị Cục Hạ tầng và Thiết bị y tế – Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các thiết bị y tế sau: | STT | Tên thiết bị y tế | Chủng loại | Mã sản phẩm _(nếu có)_ | Số lưu hành | Cơ sở sản xuất3 | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | | | | | | | 2 | | | | | | | 3 | | | | | | Số lượng bản giấy CFS đề nghị xin cấp: Cơ sở đăng ký thiết bị y tế cam kết: 1\. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật. 2\. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất. | **Người đại diện hợp pháp của cơ sở _(Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)_ _Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số_ | | --- | \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ 1 Địa danh 2 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh 3 Đánh số cơ sở sản xuất theo mục 3 ## 2. Căn cứ pháp lý – Thông tư [44/2025/TT-BYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-44-2025-tt-byt-quy-dinh-viec-phan-cap-thuc-hien-nhiem-vu-giai-quyet-mot-so-thu-tuc-hanh-chinh-trong-linh-vuc-thiet-bi-y-te.md) quy định việc phân cấp thực hiện nhiệm vụ, giải quyết một số thủ tục hành chính trong lĩnh vực thiết bị y tế thuộc thẩm quyền của Bộ Y tế và quy định về mẫu văn bản, báo cáo thực hiện quản lý thiết bị y tế ![Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-van-ban-de-nghi-cap-giay-chung-nhan-luu-hanh-tu-do-thiet-bi-y-te-thuoc-loai-c-d.jpg) Hình minh họa. Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế thuộc loại C, D**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/155600/) ## Topics **Thẻ:** [giấy chứng nhận lưu hành tự do](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/giay-chung-nhan-luu-hanh-tu-do-2___vi.md), [thiết bị y tế](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/thiet-bi-y-te___vi.md), [văn bản đề nghị](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/van-ban-de-nghi___vi.md)