---
title: Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế
date: 2026-04-09T07:01:44Z
modified: 2026-04-09T07:01:45Z
permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-van-ban-de-nghi-cap-giay-chung-nhan-luu-hanh-tu-do-thiet-bi-y-te/"
type: bieu_mau
status: publish
excerpt: ""
wpid: 155802
author: VN LAW FIRM
timestamp: 2026-04-09T07:01:45Z
tags: []
---

## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế

**Mẫu số 03**

**CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM**
**Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
**—————**

_….1…, ngày….tháng…..năm 20…._

**VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ**

**Cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế**

Kính gửi:…………………………………………..

1\. Cơ sở đề nghị cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do:

1.1. Tên cơ sở:

1.2. Địa chỉ trụ sở:…………………….. 2

1.3. Điện thoại:…………………………. Fax:

2\. Chủ sở hữu thiết bị y tế:

2.1. Tên chủ sở hữu:

2.2. Địa chỉ:

3\. Cơ sở sản xuất:

3.1. Cơ sở sản xuất 1:

– Tên cơ sở sản xuất:

– Địa chỉ sản xuất:

3.2. Cơ sở sản xuất 2:

– Tên cơ sở sản xuất:

– Địa chỉ sản xuất:

Để đáp ứng yêu cầu của nước nhập khẩu, công ty chúng tôi đề nghị cấp Giấy chứng nhận lưu hành tự do (CFS) đối với các thiết bị y tế sau:



| **STT** | **Tên thiết bị y tế** | **Tên thương mại (nếu có)** | **Chủng loại** | **Mã sản phẩm _(nếu có)_ | **Số lưu hành** | **Cơ sở sản xuất3** |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 |  |  |  |  |  |  |
| 2 |  |  |  |  |  |  |
| 3 |  |  |  |  |  |  |



Cơ sở đăng ký thiết bị y tế cam kết:

1\. Cung cấp đầy đủ thành phần hồ sơ và nội dung thông tin hồ sơ cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật.

2\. Bảo đảm và duy trì các điều kiện đã công bố trong quá trình sản xuất.



| **Người đại diện hợp pháp của cơ sở** _(Ký tên, ghi họ tên đầy đủ, chức danh)_ _Xác nhận bằng dấu hoặc chữ ký số_ |
| --- |



\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

1Địa danh

2Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh

3 Đánh số cơ sở sản xuất theo mục 3







## 2. Tải về biểu mẫu: Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế

Nếu bạn muốn tải về **Mẫu văn bản đề nghị cấp giấy chứng nhận lưu hành tự do thiết bị y tế**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình.

Tải file Word