Mẫu Văn bản đề nghị thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường

Mẫu số 02. Văn bản đề nghị thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường

Kính gửi: (3)

Chúng tôi là: (1), chủ đầu tư dự án (2) (thông tin như Phụ lục đính kèm).

Dự án (2) đã được … phê duyệt/chấp thuận (điều chỉnh) chủ trương đầu tư (đối với dự án đầu tư thuộc đối tượng phê duyệt/chấp thuận chủ trương đầu tư).

Hoặc Dự án (2) đã được … cấp/điều chỉnh giấy chứng nhận đăng ký đầu tư (đối với dự án đầu tư thuộc đối tượng cấp giấy chứng nhận đăng ký đầu tư).

Dự án (2) thuộc thẩm quyền phê duyệt đầu tư của ……………………………..

Địa điểm thực hiện dự án (2): ……………………………………………………

Địa chỉ liên hệ của (1): …………………………………………………….

Điện thoại: …………………; E-mail: ……………………………………

Dự án (2) thuộc số thứ tự … Phụ lục III hoặc số thứ tự … Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định số 48/2026/NĐ-CP.

Chúng tôi xin gửi đến (3) bản chính Báo cáo đánh giá tác động môi trường của (2) kèm theo tệp văn bản điện tử định dạng đuôi “.doc” chứa nội dung của báo cáo và tệp văn bản điện tử định dạng đuôi “.pdf” chứa nội dung của toàn bộ báo cáo (bao gồm cả phụ lục, nếu nộp trực tiếp).

Chúng tôi cam kết bảo đảm về tính trung thực, chính xác của các thông tin, số liệu trong các báo cáo, tài liệu nêu trên. Nếu có gì sai trái, chúng tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật của Việt Nam.

Đề nghị (3) thẩm định báo cáo đánh giá tác động môi trường của (2).

Ghi chú:

(1) Chủ dự án đầu tư; (2) Tên dự án; (3) Cơ quan thẩm định, người có thẩm quyền thẩm định.

Phụ lục

(Kèm theo Văn bản số… ngày… tháng… năm… của (1))

1. Loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ (theo liệt kê tại Phụ lục II ban hành kèm theo Nghị định số 48/2026/NĐ-CP):

1.1. Là loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường: □

Công suất: Lớn □              Trung bình □                Nhỏ □

1.2. Không thuộc loại hình sản xuất, kinh doanh, dịch vụ có nguy cơ gây ô nhiễm môi trường: □

– Dự án quan trọng quốc gia □          Nhóm A □        Nhóm B □        Nhóm C □

– Quy mô diện tích sử dụng đất, đất có mặt nước (theo liệt kê tại Phụ lục III hoặc Phụ lục IV ban hành kèm theo Nghị định số 48/2026/NĐ-CP).

Lớn □              Trung bình □              Nhỏ □

– Thẩm quyền cấp giấy phép nhận chìm ở biển, giao khu vực biển để lấn biển theo quy định của pháp luật về tài nguyên, môi trường biển và hải đảo:

Bộ NN&MT □               Chủ tịch UBND cấp tỉnh □

– Thẩm quyền cấp giấy phép khai thác khoáng sản, khai thác và sử dụng tài nguyên nước theo quy định của pháp luật về khoáng sản, tài nguyên nước:

Bộ NN&MT □                Chủ tịch UBND cấp tỉnh □

2. Yếu tố nhạy cảm về môi trường của Dự án:

– Nằm trên phường của đô thị theo quy định của pháp luật về phân loại đô thị:  Có □    Không □

– Có sử dụng đất, đất có mặt nước của: khu bảo tồn thiên nhiên □; rừng đặc dụng □; rừng phòng hộ □; đất có rừng tự nhiên □; khu bảo vệ nguồn lợi thủy sản □; vùng đất ngập nước quan trọng □; khu dự trữ sinh quyển □; di sản thiên nhiên thế giới □; thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d cột (3) số thứ tự 7a Phụ lục III Nghị định số 48/2026/NĐ-CP □

– Có yêu cầu chuyển đổi mục đích sử dụng đất, đất có mặt nước của: khu bảo tồn thiên nhiên □; di sản thiên nhiên thế giới □; khu dự trữ sinh quyển □; vùng đất ngập nước quan trọng □; rừng đặc dụng □; rừng phòng hộ □; đất có rừng tự nhiên □; thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a, b, c và d cột (3) số thứ tự 7b Phụ lục III Nghị định số 48/2026/NĐ-CP □

– Có sử dụng đất, đất có mặt nước của khu di sản thế giới, khu di tích lịch sử – văn hóa, khu danh lam thắng cảnh đã được xếp hạng cấp quốc gia, quốc gia đặc biệt: Có □     Không □

– Dự án có xả nước thải vào nguồn nước mặt được sử dụng cho mục đích cấp nước sinh hoạt theo quy định của pháp luật về tài nguyên nước: Có □     Không □

3. Thông tin khác:

– Dự án có xả nước thải vào công trình thủy lợi: Có □       Không □

+ Tên công trình thủy lợi:…………..

+ Tên cơ quan nhà nước quản lý nhà nước về thủy lợi: ……………………….

– Dự án thuộc thẩm quyền thẩm định của Bộ Nông nghiệp và Môi trường phân cấp cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh theo quy định tại Điều 26a Nghị định số 08/2022/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 05/2025/NĐ-CP và Nghị định số 48/2026/NĐ-CP: Có □      Không □

– Trường hợp Dự án thuộc thẩm quyền thẩm định của Bộ Nông nghiệp và Môi trường phân cấp cho Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp tỉnh theo quy định tại Điều 26a Nghị định số 08/2022/NĐ-CP được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số 05/2025/NĐ-CP và Nghị định số 48/2026/NĐ-CP cần xác định rõ:

+ Phân cấp theo quy định tại điểm a khoản 1: □

+ Phân cấp theo quy định tại điểm b khoản 1: □

+ Phân cấp theo quy định tại điểm c khoản 1: □

+ Phân cấp theo quy định tại điểm d khoản 1: □

– Dự án đề nghị xác nhận thuộc danh mục phân loại xanh theo quy định tại Quyết định số 21/2025/QĐ-TTg ngày 04 tháng 7 năm 2025 của Thủ tướng Chính phủ: Có □     Không □

– Dự án nằm trên địa bàn từ 02 đơn vị hành chính cấp tỉnh trở lên: Có □    Không □

– Dự án nằm trên vùng biển chưa xác định trách nhiệm quản lý hành chính của UBND cấp tỉnh: Có □     Không □