Mẫu Yêu cầu cấp lại giấy công nhận tổ chức, cá nhân đổi mới sáng tạo, khởi nghiệp sáng tạo

Mẫu số IV.1.2

YÊU CẦU CẤP LẠI GIẤY CÔNG NHẬN

Kính gửi: ………………………………………2

PHẦN 1: THÔNG TIN ĐỐI TƯỢNG ĐỀ NGHỊ

I. Đối tượng đề nghị3:

☐ Tổ chức, doanh nghiệp

☐ Cá nhân, nhóm cá nhân

II. Thông tin của đối tượng đề nghị4

II.1. Thông tin của tổ chức, doanh nghiệp

– Tên tổ chức, doanh nghiệp đề nghị:…………………………………………………………………….

– Tên tổ chức, doanh nghiệp viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có):…………………………….

– Tên tổ chức, doanh nghiệp viết tắt (nếu có):…………………………………………………………..

– Trụ sở chính của tổ chức, doanh nghiệp:……………………………………………………………….

– Quyết định thành lập tổ chức/Mã số thuế/Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp: số ……… ngày cấp ………………….. nơi cấp …………………………………………………….

– Số điện thoại: ………………………………… Email:……………………………………………………

– Website:…………………………………………………………………………………………………………

II.2. Thông tin người đại diện theo pháp luật của tổ chức, doanh nghiệp

– Họ và tên: …………………………………. Chức vụ: …………………………………………………..

– Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu và các giấy tờ chứng thực cá nhân khác5: số: ……………. ngày cấp ………………….. nơi cấp……………………………………………………………….

– Điện thoại: ……………………………………… Email:………………………………………………………

II.3. Thông tin của cá nhân, nhóm cá nhân

1. Cá nhân 1

– Họ và tên cá nhân yêu cầu:………………………………………………………………………

– Căn cước công dân/ Hộ chiếu và các giấy tờ chứng thực cá nhân khác6:

số:……………………………. ngày cấp………………………. nơi cấp……………………………..

– Địa chỉ liên hệ: …………………………………………………………………………………………..

– Điện thoại: …………………………………. Email:…………………………………………………………

– Trình độ và chuyên ngành đào tạo:……………………………………………………………………

2. Cá nhân 2, 3….7

PHẦN 2: THÔNG TIN GIẤY CÔNG NHẬN ĐÃ ĐƯỢC CẤP

1. Loại Giấy công nhận đã được cấp:

Chọn 01 loại Giấy công nhận đã được cấp sau8:

☐ Giấy công nhận Trung tâm đổi mới sáng tạo cấp quốc gia

☐ Giấy công nhận Trung tâm đổi mới sáng tạo cấp tỉnh

☐ Giấy công nhận Trung tâm đổi mới sáng tạo

☐ Giấy công nhận Trung tâm hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo cấp quốc gia

☐ Giấy công nhận Trung tâm hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo cấp tỉnh

☐ Giấy công nhận Trung tâm hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo

☐ Giấy công nhận cá nhân, nhóm cá nhân khởi nghiệp sáng tạo

☐ Giấy công nhận Doanh nghiệp khởi nghiệp sáng tạo

☐ Giấy công nhận Chuyên gia hỗ trợ khởi nghiệp sáng tạo

☐ Giấy công nhận Nhà đầu tư cá nhân khởi nghiệp sáng tạo

2. Thông tin chi tiết:

– Cấp lần đầu số: ……………………..ngày cấp …………………nơi cấp………………….

– Cấp lần thứ…: …………………………ngày cấp ………………..nơi cấp…………………..

PHẦN 3: THÔNG TIN YÊU CẦU CẤP LẠI GIẤY CÔNG NHẬN

1. Lý do yêu cầu cấp lại Giấy công nhận

☐ Thay đổi thông tin của tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân

☐ Giấy công nhận bị mất, cháy, rách, nát hoặc bị tiêu hủy dưới hình thức khác.

2. Tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân yêu cầu cấp lại Giấy công nhận với nội dung như sau:

…………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Hồ sơ yêu cầu cấp lại Giấy công nhận

a) Văn bản, tài liệu chứng minh về việc thay đổi thông tin, điều chỉnh, bổ sung hoặc văn bản cam kết về việc giấy công nhận bị mất, cháy, rách, nát hoặc bị tiêu hủy dưới hình thức khác;

b) Bản gốc Giấy công nhận (trong trường hợp thay đổi thông tin của tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân).

Chúng tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm về các nội dung kê khai trong hồ sơ đề nghị cấp lại Giấy công nhận.

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp lại Giấy công nhận.

__________________________

1 Không phải điền trong trường hợp là cá nhân.

2 Tên cơ quan cấp Giấy công nhận.

3 Đánh dấu “x” vào ô vuông □ để chọn một loại đối tượng phù hợp.

4 Điền thông tin vào mục II.1 hoặc II.2 tương ứng với lựa chọn tại Mục I Phần 1.

5 Trường hợp là công dân nước ngoài phải có giấy xác nhận thông tin về cư trú hợp pháp tại Việt Nam.

6 Trường hợp là công dân nước ngoài phải có giấy xác nhận thông tin về cư trú hợp pháp tại Việt Nam.

7 Điền tương tự như Cá nhân 1.

8 Đánh dấu “x” vào ô vuông □ để chọn một loại đối tượng phù hợp.