Mẫu Bản thuyết minh điều kiện buôn bán thuốc bảo vệ thực vật

Mẫu số 04

BẢN THUYẾT MINH
ĐIỀU KIỆN BUÔN BÁN THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Kính gửi: …………….(Tên cơ quan có thẩm quyền).

I. THÔNG TIN VỀ DOANH NGHIỆP

1. Đơn vị chủ quản:

Địa chỉ: …………………………………………………………………….……………….

Điện thoại: ……………………………………………. E-mail: ………………………….

2. Tên cơ sở:

Địa chỉ: …………………………………………………………………….……………….

Điện thoại: ……………………………………………. E-mail: ………………………….

3. Loại hình hoạt động

4. Năm bắt đầu hoạt động: ……………………………………………………………………

5. Số đăng ký/ngày cấp/cơ quan cấp chứng nhận đăng ký doanh nghiệp

………………………………………………………………………………………………

II. THÔNG TIN VỀ HIỆN TRẠNG ĐIỀU KIỆN CƠ SỞ BUÔN BÁN

1. Cửa hàng (áp dụng đối với cơ sở có cửa hàng)

– Diện tích cửa hàng: ………………m2

– Diện tích/công suất khu vực chứa/kho chứa hàng hóa: ………. m2 hoặc ……….. tấn

– Danh mục các trang thiết bị bảo đảm an toàn lao động, phòng chống cháy nổ:

2. Nhân lực:

Danh sách nhân lực, trong đó:

– Người trực tiếp bán thuốc bảo vệ thực vật có trình độ trung cấp trở lên thuộc chuyên ngành bảo vệ thực vật, trồng trọt, sinh học, hóa học, nông học hoặc Giấy chứng nhận bồi dưỡng chuyên môn về thuốc bảo vệ thực vật (Ghi rõ tên loại văn bằng, giấy chứng nhận; ngày cấp; thời hạn hiệu lực; tên cơ quan cấp; tên người được cấp).

– Những thông tin khác.

3. Nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật

□ Có (tiếp tục khai báo mục 3.1)

□ Không (tiếp tục khai báo mục 3.2)

3.1. Nếu có, cung cấp các thông tin sau:

Nơi chứa thuốc: từ 5.000 kg trở lên □ dưới 5.000 kg □

Kích thước kho: chiều dài (m): ………… chiều rộng (m): ……….. chiều cao: ………….

Thông tin về nơi chứa thuốc bảo vệ thực vật:

a) Tên người đại diện: ……………………………………………………………………..

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ……………….……. Fax: ………………………… E-mail: …………………

b) Trạm cấp cứu gần nhất: …………………………………………………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………….. Fax: ……………………………………….

Khoảng cách đến cơ sở (km): …………………………………………………………….

c) Đơn vị cứu hỏa gần nhất (km): ………………………………………………………….

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………….. Fax: ……………………………………….

Khoảng cách đến cơ sở (km): …………………………………………………………….

d) Đồn cảnh sát gần nhất: ……………………………………………………………….

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………..

Điện thoại: ………………………………… Fax: …………………………………………

Khoảng cách đến cơ sở (km): ……………………………………………………………

đ) Tên khu dân cư gần nhất: ………………………………………………………………..

Khoảng cách đến cơ sở (km): ……………………………………………………………

3.2. Nếu không có kho riêng, nêu tên những đơn vị mà cơ sở có hợp đồng thuê kho (kèm hợp đồng thuê kho): …………………………………………………..………………………………………..