--- title: Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo date: 2026-04-12T13:40:17Z modified: 2026-08-01T06:00:53Z permalink: "https://vnlawfirm.vn/bieu-mau/mau-ban-xac-nhan-ve-viec-thuc-hien-ky-thuat-mang-thai-ho-vi-muc-dich-nhan-dao/" type: bieu_mau status: publish excerpt: "" wpid: 158640 tags: - bản xác nhận - mang thai hộ featured_image: /wp-content/uploads/2026/04/mau-ban-xac-nhan-ve-viec-thuc-hien-ky-thuat-mang-thai-ho-vi-muc-dich-nhan-dao.jpg featured_image_alt: Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo author: VN LAW FIRM timestamp: 2026-08-01T06:00:53Z --- Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo (Phụ lục IV) ban hành kèm theo Thông tư 22/2025/TT-BYT quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh. ## 1. Nội dung biểu mẫu: Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo **PHỤ LỤC IV** BẢN XÁC NHẬN VỀ VIỆC THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ VÌ MỤC ĐÍCH NHÂN ĐẠO _(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2025/TT-BYT ngày 18 tháng 6 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)_ **CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM** **Độc lập – Tự do – Hạnh phúc **—————** **BẢN XÁC NHẬN** **Về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo** Kính gửi: ………………………………(1)…………………………………………. **1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:** Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: ………………..……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh : ………………..….……………….. Dân tộc: ……………………. Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..……….……..……………….………….… Nơi cư trú: …………………….……………………………………..…….………………………… Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng: ………………..………………………..……………… Ngày, tháng, năm sinh : …………………..………….…… Dân tộc: ……………….……. Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…………..…….……….……………….… Nơi cư trú: …………………….………………………….…………………………..…… Giấy đăng ký kết hôn số: …………………………………….……………….………….. **2. Thông tin của bên mang thai hộ** Họ, chữ đệm, tên khai sinh của vợ: ………………..……………………………………… Ngày, tháng, năm sinh : ……………………………Dân tộc: …………………….……… Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..……….……..………….…………… Nơi cư trú: …………………….…………………………………..…….………………… Họ, chữ đệm, tên khai sinh của chồng _(nếu có)_: ………………..……………………… Ngày, tháng, năm sinh : ……………………….…… Dân tộc: ……………….…….……. Số ĐDCN/Hộ chiếu: ………………………..…..………………..…….……….………… Nơi cư trú: …………………….………………………………….…….………………… Giấy đăng ký kết hôn số (_nếu có_):…………………………………………….………… Xác nhận đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thành công tại Bệnh viện: …………… – Ngày chuyển phôi: ………………………………. – Số phôi chuyển: ………………………… – Dự kiến sinh: ………………………………….…… | **BÊN NHỜ MANG THAI HỘ** | _…………, ngày………..tháng………… năm ……….._ **BÊN MANG THAI HỘ** | | | | --- | --- | --- | --- | | **NGƯỜI VỢ** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên khai sinh)_ | **NGƯỜI CHỒNG** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên khai sinh)_ | **NGƯỜI VỢ** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên khai sinh)_ | **NGƯỜI CHỒNG(2)** _(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên khai sinh)_ | | **Lãnh đạo khoa/đơn vị thực hiện kỹ thuật **mang thai hộ vì mục đích nhân đạo _(Ký, ghi rõ chức danh và họ tên)_ | **Đại diện cơ sở KBCB** **thực hiện kỹ thuật MTH** _(Ký, ghi rõ chức danh, họ tên và đóng dấu)_ | | | _Chú_ _thích_ : _(1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo. (2) Chỉ ký và ghi họ tên người chồng nếu người mang thai hộ có chồng._ ## 2. Căn cứ pháp lý – Thông tư [22/2025/TT-BYT](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/sdl_document/thong-tu-22-2025-tt-byt-quy-dinh-cap-va-su-dung-giay-chung-sinh-do-bo-truong-bo-y-te-ban-hanh.md) quy định cấp và sử dụng giấy chứng sinh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ![Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/2026/04/mau-ban-xac-nhan-ve-viec-thuc-hien-ky-thuat-mang-thai-ho-vi-muc-dich-nhan-dao.jpg) Hình minh họa. Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo ## 3. Tải về biểu mẫu: Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo Nếu bạn muốn tải về **Mẫu Bản xác nhận về việc thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo**, bạn có thể tham khảo các dịch vụ pháp lý của [VN Law Firm](/) hoặc mẫu văn bản được cung cấp dưới đây, giúp bạn dễ dàng chỉnh sửa và sử dụng theo nhu cầu của mình. [Tải file Word (.docx)](https://vnlawfirm.vn/download/158640/) ## Topics **Thẻ:** [bản xác nhận](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/ban-xac-nhan.md), [mang thai hộ](https://vnlawfirm.vn/wp-content/uploads/wp-mfa-exports/taxonomy/post_tag/mang-thai-ho___vi.md)