Mẫu Giấy đăng ký niêm yết chứng quyền có bảo đảm

Mẫu số 28C

GIẤY ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT CHỨNG QUYỀN CÓ BẢO ĐẢM

Chứng quyền:……. (Tên chứng quyền)

Kính gửi: Sở giao dịch chứng khoán …………..

I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT

1. Tên tổ chức đăng ký niêm yết (đầy đủ): ……………………………………………………………..

2. Tên giao dịch:…………………………………………………………………………………………………

3. Giấy phép thành lập và hoạt động công ty chứng khoán số: …… do Ủy ban Chứng khoán Nhà nước cấp ngày … tháng … năm…………………………………………………………………

4. Vốn điều lệ: …………………….(bằng chữ):……………………………………………………..

5. Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………..

6. Điện thoại: ………………………………………. Fax …………………………………………………..

II. CHỨNG QUYỀN ĐĂNG KÝ NIÊM YẾT

1. Tên chứng quyền: ………………………………………………………………………………………..

2. Được Ủy Ban Chứng khoán Nhà nước cấp Giấy chứng nhận đăng ký chào bán số: ……. ngày …../…./….

3. Tên (mã) chứng khoán cơ sở: …………………………………………………………………………

4. Tên tổ chức phát hành chứng khoán cơ sở: ………………………………………………………

5. Loại chứng quyền (mua/bán): …………………………………………………………………………..

6. Kiểu chứng quyền (châu Âu): ………………………………………………………………………….

7. Phương thức thanh toán thực hiện quyền:……………………………………………………….

8. Thời hạn: ………………………………………. tháng: …………………………………………………

9. Ngày đáo hạn: …………………………………………………………………… (ngày/tháng/năm)

10.Tỷ lệ chuyển đổi:

Tại Thông báo phát hành: ………………………………………………………………………………

Tại thời điểm đăng ký niêm yết: …………………………………………………………………………

11.Giá thực hiện:

Tại Thông báo phát hành: ……………………………………………………………..đồng

Tại thời điểm đăng ký niêm yết:………………………………………………………đồng

12. Giá chào bán: ……………………………………………………….đồng/chứng quyền

13. Tài sản bảo đảm thanh toán: ………………………………………………………………

14. Giá trị tài sản đảm bảo thanh toán: ………………………………………………………

15. Ngày bắt đầu chào bán: ……………………………………………………………………

16. Ngày hoàn thành đợt chào bán: …………………………………………………………

17. Kết quả chào bán chứng quyền: ………………………………………………………….

18. Số lượng chứng quyền đăng ký niêm yết: chứng quyền ………………………………………….

III. CÁC BÊN LIÊN QUAN

1. Ngân hàng nhận ký quỹ tài sản bảo đảm thanh toán/bảo lãnh thanh toán:

Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………….

Điện thoại: …………………………………………… Fax:……………………………………….

Website: …………………………………………………………………………………………………..

2. Các bên có liên quan khác (nếu có):…………………………………………………………..

IV. CAM KẾT CỦA TỔ CHỨC PHÁT HÀNH

Chúng tôi đảm bảo các thông tin và số liệu trình bày trong hồ sơ đăng ký niêm yết của chúng tôi là đầy đủ, chính xác và trung thực. Chúng tôi cam kết thực hiện nghiêm chỉnh mọi nghĩa vụ của tổ chức phát hành cũng như các quy định pháp luật về chứng khoán và thị trường chứng khoán và chịu mọi hình thức xử lý nếu vi phạm cam kết nêu trên.