Mẫu Giấy giới thiệu giám định y khoa

Mẫu số 12. Giấy giới thiệu giám định y khoa

GIẤY GIỚI THIỆU GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Kính gửi: Hội đồng Giám định y khoa……(2)………

………………………(1)………………………….trân trọng giới thiệu:

Ông/Bà:…………(3)……………………………… Ngày sinh:…/……/……

Nơi thường trú:…(4)………………………………………………………….

Nơi ở hiện tại: ………………………………………………………

Số CCCD/CMND/Định danh công dân/Hộ chiếu:…………Ngày cấp:…/……/…..

Mã số BHXH: (nếu có) ………………………………

Nghề/công việc…………(5)………………………………………………….

Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………

Là cán bộ/nhân viên/thân nhân của ………(6)………………………………..

Được giới thiệu đến Hội đồng giám định y khoa để giám định:

…………(7)……………………………………………………………………

Đối tượng và mục đích giám định: …(8)………………

Nội dung thương tích, bệnh tật đề nghị giám định: …(9)…………………………

Yêu cầu giám định:……(10)……

Các lần giám định y khoa đã thực hiện:……… (11) ………….

Các chế độ đang hưởng/đã hưởng: …………(12)………….

Danh mục tài liệu kèm theo Giấy giới thiệu (14):

1)……………………………

2)……………………………

3)……………………………

HƯỚNG DẪN GHI GIẤY GIỚI THIỆU GIÁM ĐỊNH Y KHOA

* Ghi chú:

– Cơ quan/ Đơn vị/ người sử dụng lao động chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực và đầy đủ tất cả các thông tin đã cung cấp trên đây cũng như các giấy tờ, hồ sơ gửi kèm.

– Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký giới thiệu.

* Cách ghi các mục trong GGT:

1.Tên cơ quan, đơn vị giới thiệu người lao động.

2.Tên Hội đồng giám định y khoa (tỉnh/thành phố/ Trung ương/Bộ…)

3.Tên của người lao động hoặc thân nhân của người lao động được giới thiệu khám giám định

4. Ghi theo thẻ căn cước công dân hoặc định danh công dân hoặc hộ chiếu

5. Trường hợp là thân nhân của người lao động đề nghị khám giám định để hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì không cần khai nội dung nghề/công việc.

6. Tên Cơ quan/Đơn vị hoặc người lao động.

7. Ghi rõ một trong các hình thức khám giám định sau: Lần đầu; Tái phát (lại); Tổng hợp; Phúc quyết; Phúc quyết lần cuối.

8. Ghi rõ đối tượng và mục đích giám định để giải quyết chế độ gì? Ví dụ: Hưởng bảo hiểm xã hội một lần/Tai nạn lao động/Bệnh nghề nghiệp/ Tổng hợp/ Hưu trí/Tử tuất …

9. Ghi rõ ghi rõ thương tích, bệnh tật cần giám định phù hợp với mục đích giám định.

10. Ghi rõ: Xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động và/hoặc vấn đề liên quan khác phù hợp với mục đích giám định.

11. Nếu chưa giám định y khoa lần nào thì ghi: Chưa giám định lần nào.

Nếu đã giám định y khoa thì ghi rõ: Đã giám định và chuyển sang mục 12

12. Ghi rõ chế độ đã /đang hưởng và tỷ lệ tổn thương cơ thể (nếu có).

13. Việc đóng dấu không áp dụng đối với trường hợp người sử dụng lao động không có dấu: Ví dụ như hộ kinh doanh cá thể.

14. Ghi rõ các loại giấy tờ gửi kèm giấy giới thiệu giám định, phù hợp với từng đối tượng giám định được quy định tại Thông tư này.